004 – Projekt ustawy o jakości – czy długie oczekiwanie zostało nagrodzone?

23 lipca opublikowany został projekt ustawy o jakości w opiece zdrowotnej i bezpieczeństwie pacjenta. Projekt wyczekiwany od przynajmniej 5 lat, którego głównym celem jest systemowe uregulowanie pojęcia jakości w ochronie zdrowia. Czym jest jakość w ochronie zdrowia i jak to pojęcie rozumie ustawodawca? Czy projektowane przepisy dotyczące jakości będą kompleksowo regulować to zagadnienie? Czy i co zyskają pacjenci oraz podmioty lecznicze na nowych przepisach? O tym wszystkim rozmawiamy w dzisiejszym odcinku.

Dzień dobry Joanno.

Dzień dobry Macieju.

Witamy w kolejnym odcinku naszego podcastu! Odcinek czwarty. No i dzisiaj będziemy, myślę przez wszystkie przypadki odmieniać słowo „jakość”. Mamy projekt ustawy o jakości w opiece zdrowotnej i bezpieczeństwie pacjenta i dziś zajmiemy się tym projektem. I powiedz mi Joanno, jak twoje wrażenia po przeczytaniu tego projektu ustawy i uzasadnienia?

A mówimy o jakości w opiece, w ochronie zdrowia czy o jakości ustawy?

Pytanie podchwytliwe od razu zadajesz mi na wstępie. Może na początek skupmy się na samym projekcie ustawy.

No cóż, projekt jak każdy projekt, na pewno wymaga jeszcze sporo pracy. Natomiast spodziewałam się czegoś innego. Nie wiem jak Twoje odczucia, może się ze mną nie zgodzisz tym razem. Ale jak na ustawę, na którą tak długo czekaliśmy? Myślałam, że będzie to lepiej przygotowane.

Ja mogę powiedzieć tak: po przeczytaniu pierwszy raz projektu dominującym odczuciem był niedosyt.

Czyli jednak się zgodzisz?

Tak, zgadzam się, zdecydowanie. To był niedosyt. Spodziewałem się również, może nie tyle że czegoś zupełnie innego, ale na pewno spodziewałem się zdecydowanie więcej. Ja również liczę na to, że jednak prace nad tym projektem będą trwały i ten projekt jeszcze się rozszerzy, zmieni, bo to, co dostajemy na razie, o czym będziemy dzisiaj rozmawiać, to na pewno wymaga dopracowania i wymaga, że tak to określę, uzupełnienia. Bo rzeczywiście ja tutaj dostrzegam spore braki, ale generalnie uważasz, że tym projektem zmierzamy w dobrą stronę? idziemy w dobrym kierunku?

Gdyby go rozszerzyć, gdyby go przebudować, gdyby zrobić dłuższy vacatio legis. Materiał wyjściowy nie jest zły.

Czym jest jakość?

To może zacznijmy od tego, że ustawa o jakości czy w ogóle kwestia jakości pojawia się, przypomnijmy w Polskim Ładzie, to jest jeden z elementów Polskiego Ładu. Ale co jest bardzo istotne – jakość i kwestia uregulowania w ogóle jakości. To jest temat, który ma kilka ładnych lat. Nie jestem w stanie dokładnie w tym momencie określić ile, ale kilka lat już się o tym projekcie mówi. No i to jest jakby pierwsza taka sytuacja, kiedy wreszcie po latach ten projekt powstaje. Więc na pewno oczekiwania były bardzo duże, również nasze, tak jak wielokrotnie rozmawialiśmy o tym. Te oczekiwania były duże, no i oczekiwania generalnie całej branży były spore. A to, co dostajemy – na pewno wymaga dopracowania, to pierwsze moje wrażenie. Może zastanówmy się, z czego to wszystko wynika? Takie pytanie. Tak na dobrą sprawę teraz spójrzmy na to z punktu widzenia pacjentów. Czym dla ciebie w sumie jest jakość, jakbyś rozumiała to pojęcie?

Ja bym była ostrożna z oceną jakości od strony pacjenta, dlatego że niewątpliwie nie można oceniać świadczeń, oceniać jakości w ochronie zdrowia w oderwaniu od pacjenta, bo on jest tym najważniejszym elementem, który mówiąc wprost, ma być zadowolony. Ale obawiam się, że pacjent zwraca uwagę w pierwszej linii na kwestie, które niekoniecznie nadają się do oceny. One właśnie są ocenne, one są bardzo subiektywne od strony pacjenta. Więc ja bym zmierzała ku temu, że jakość może ocenić jedynie jednostka niezależna, jednostka, która zna się na tym, która ma precyzyjnie określone kryteria, które umożliwią potem porównywanie wyników takiej oceny jakości. A element oceny pacjenta oczywiście istotny, ale jako dodatkowy, jako nie decydujący o ogólnym wyniku danego podmiotu. Więc tutaj pacjent, owszem, jak najbardziej, ale mnie się przede wszystkim nie podoba, bo chyba tak to trzeba wprost powiedzieć, powiązanie oceny jakości z zainteresowaną stroną, jaką jest prezes Narodowego Funduszu Zdrowia.

No tak, to jest jeden z elementów, który tutaj się pojawia. Dość poważna zmiana i rzeczywiście to może budzić wątpliwości, bo czytając cały ten projekt, można mieć wrażenie, że NFZ występuje tutaj w kilku rolach w jednym procesie. I to rzeczywiście może być dosyć niepokojące. Natomiast ja bym jednak chciał na chwilkę wrócić do kwestii samej jakości, bo jak się niewątpliwie domyślasz, tym pytaniem też zmierzałem do czegoś konkretnego w samym projekcie ustawy. Na samym początku, w pierwszych artykułach mamy tak zwane wskaźniki jakości. I powiem ci, że w momencie, kiedy pierwszy raz przeczytałem ten przepis o tych wskaźnikach jakości, to rzeczywiście byłem pełen nadziei, można powiedzieć, dlatego że te wskaźniki jakości są określone zasadniczo bardzo trafnie. Ponieważ przypomnijmy, że według projektu ustawy mamy trzy główne wskaźniki jakości: kliniczny, konsumencki i zarządczy. Czyli ja to rozumiem w ten sposób, że kliniczny, czyli sama kwestia świadczeń i sama kwestia jakości tych świadczeń i być może sprzętu. Konsumencki, czyli ten element pacjencki, który jak powiedziałaś, jest ważny, ale nie jedyny. I zarządczy, czyli to, o czym też się dużo mówi i też mamy to w polskim ładzie, czyli kwestia profesjonalnych menadżerów ochrony zdrowia. To są te trzy elementy. Wydaje mi się, że ten kierunek poprzez wskazanie tych trzech elementów jest akurat bardzo, bardzo rozsądny.

Dlatego powiedziałam, że ten projekt jest dobrym punktem wyjścia, bo zgadzam się tutaj, że wskazanie tych trzech kryteriów, tych trzech elementów jest trafne. Tylko pytanie, co z tym zrobimy dalej? I to jest chyba w ogóle główny problem tego projektu, że my go oczywiście możemy oceniać, my o nim możemy rozmawiać, ale zwróćmy uwagę, jak bardzo dużo bardzo istotnych kwestii będzie regulowanych rozporządzeniami. My mamy szkielet. Zdaję sobie doskonale sprawę, że to jest konieczność, żeby stworzyć ogólną ustawę i szczegóły określać w rozporządzeniach. Zawsze się tak robi. Ale czy my możemy ocenić tak naprawdę ten projekt, nie mając projektów rozporządzeń? Tam można odwrócić wszystko.

Tak, to prawda, że kwestia uszczegółowienia w samych rozporządzeniach w tym momencie jest pewnym takim standardowym rozwiązaniem legislacyjnym. Natomiast nie oszukujmy się, że wychodzimy od dobrego projektu ustawy i kwestia zasadnicza, tak przynajmniej wszystkich nas uczono – nie wszystko można uregulować w rozporządzeniach, gdyż pewne elementy należy uregulować w ustawie. I rzeczywiście ja się z tobą absolutnie zgadzam, że najbardziej niepokojące w tym momencie może być to, co zostanie do tych rozporządzeń przeniesione. Natomiast szkielet? Tak, szkielet samych rozwiązań powinien znaleźć się w ustawie. W związku z czym wydaje mi się, że można oczekiwać tego, że skoro mamy te trzy elementy, te trzy wskaźniki określone, to powinniśmy oczekiwać, że wszystkie te trzy wskaźniki zostaną w jakiś sposób uregulowane w ustawie czy w projekcie.

U racjonalnego ustawodawcy na pewno moglibyśmy czegoś takiego oczekiwać.

Procedura autoryzacji

A tutaj tego niestety moim zdaniem zabrakło i to jest pewnego rodzaju problem. Dobrze, to w takim razie przejdźmy może przez te poszczególne rozwiązania, które są proponowane. Pokrótce zastanówmy się, co nam tutaj ustawodawca proponuje, ponieważ jest kilka elementów, które ustawodawca wskazuje jako właśnie składowe tej jakości. I pierwsza rzecz, która się pojawia, to jest tak zwana procedura autoryzacji. Już tutaj przy tej procedurze autoryzacji mamy tę kwestię, o której wspominałaś, czyli zaangażowanie NFZ-tu, ponieważ procedurę autoryzacji będzie przeprowadzał dyrektor oddziału wojewódzkiego.

Dokładnie tak. A należy pamiętać, że autoryzacja będzie obligatoryjna. O ile kolejny element – akredytacja – jest fakultatywna, o tyle autoryzację będzie musiał przejść każdy podmiot. Przynajmniej ja tak rozumiem ten projekt.

Każdy podmiot, który będzie chciał się starać o kontrakt.

Naturalnie, ale zakładam, że przede wszystkim takimi się zajmujemy, bo jeżeli ktoś chce pozostać poza siecią, to co do zasady ma troszkę łatwiejsze życie. Nie mówię, że całkiem łatwe, ale przynajmniej trochę łatwiejsze. W związku z tym, skoro każdy podmiot musi przejść autoryzację, a tej autoryzacji ma udzielać dyrektor oddziału wojewódzkiego, czyli strona bardzo żywo zainteresowana rozstrzygnięciem, tak naprawdę bo po prostu jest to płatnik. No to ja widzę tutaj dość istotnie potencjalny konflikt interesów.

Właśnie i do tego jeszcze dochodzi kwestia, na czym w ogóle ma polegać ta autoryzacja? Ta autoryzacja w dużym skrócie będzie polegała na tym, że dyrektor oddziału wojewódzkiego NFZ będzie potwierdzał de facto, czy placówka spełnia warunki do udzielania świadczeń koszykowych, bo do tego to się będzie sprowadzało pod względem personelu, pod względem wymaganego sprzętu, itd. Czyli ja mam wrażenie, że to będzie to, co i tak się dzieje już, tylko nie nazywa się to autoryzacją.

To będzie kolejna kontrola.

Dokładnie tak. To jest po prostu kolejna kontrola, czyli tak na dobrą sprawę, czy to coś się zmienia z punktu widzenia placówki medycznej? Na pewno tyle, że będzie musiała się przygotować na kontrolę. Ta decyzja autoryzacyjna, nazwijmy to, to jest decyzja wydawana na 5 lat. I teraz powstaje pytanie, czy można domniemywać – tutaj będziemy gdybać, bo zobaczymy, jak to będzie działało w praktyce, – czy można domniemywać, że w ciągu tych 5 lat, jeżeli będzie decyzja o autoryzacji wydana, czyli dyrektor potwierdzi, że placówka spełnia te warunki, czy ilość kontroli, nazwijmy to, bieżących, z funduszu się zmniejszy? To jest pytanie.

Jeżeli gdybamy, to chyba tylko jeżeli nie będą mieli wystarczająco dużo personelu. Bo siłą rzeczy wyjściowo będą musieli autoryzować wszystkie placówki, czyli będą mieli znacznie więcej pracy. Więc pewnie ilość bieżących kontroli, jeżeli nie zostaną zasilenia osobowo, się będzie musiała trochę zmniejszyć. Natomiast ja bym nie była optymistką, jeśli chodzi o to, że będziemy żyć w mniej kontrolowanym świecie.

A ja próbuję jednak trochę z tym optymizmem, chociaż troszeczkę, żeby coś dać, patrząc na te przepisy, ale Ty, że tak powiem, sprowadzasz mnie na ziemię, ale może to i dobrze. Właściwie podsumowując, nazwaliśmy coś, czy nazywamy w ustawie coś, co już istnieje?

Tak.

Odpowiedź na pytanie, czy podmiot spełnia warunki. Jeżeli spełnia te warunki, to po prostu wydawana jest decyzja administracyjna. I to jest dla mnie, szczerze powiedziawszy, kolejny problem, określmy to formalny. Co się dzieje, jeżeli decyzja administracyjna będzie odmowna? Przypomnijmy, że ta decyzja ma charakter ostateczny według projektu, czyli zostaje tylko skarga do sądu. A to będzie trwać. I w tym momencie pytanie – jakie w praktyce będą losy takiego podmiotu, który nie spełnia według Funduszu wymagań, jak rozumiem nie dostaje kontraktu i czeka na rozstrzygnięcie sądu administracyjnego?

I potencjalnie jest w gorszej sytuacji niż ten, który się do sądu nie zwrócił, no bo jeżeli się nie zwrócił, decyzja staje się prawomocna. I po roku może starać się o ponowną autoryzację.

Tak, dokładnie tak.

A tutaj jest zamrożony.

Tak z praktyki, biorąc pod uwagę, ile trwają takie postępowania, no to na pewno to potrwa dłużej niż rok. A jeżeli jeszcze wzięlibyśmy pod uwagę NSA, no to już to postępowanie potrwa. Na pewno minie rok, czyli będzie można ponownie z tym wnioskiem występować. Czyli mamy ewidentne utrudnienie.

Tak, ale zwrócić uwagę jeszcze na jedną rzecz, która potencjalnie może być ciekawa, może to trochę skrzywienie zawodowe, bo decyzję będzie wydawał dyrektor oddziału wojewódzkiego. Czyli skargi będą do sądów wojewódzkich. I nie będziemy tylko skazani na Warszawę.

No to tu rzeczywiście od ciebie powiało optymizmem.

Z jednej strony może być trochę szybciej, ale ja jestem bardziej ciekawa, czego innego. Czy ukształtuje się w ogóle jakaś linia orzecznicza?

Tak, to jest bardzo interesująca kwestia. Mam wrażenie, że może tak być. Wiesz, dlatego że to będzie troszeczkę jak ze wszystkimi skargami do sądów w toku kontraktowania. Jest kilka orzeczeń, jest bogatsze orzecznictwo. Więc tutaj może tak być. Tylko pytanie, jak długo to potrwa. To też jest kwestia tego, że to orzecznictwo pojawi się z czasem.

Oczywiście zawsze istnieje ryzyko albo nadzieja, że NSA je potem jakoś spłaszczy. Natomiast może być ciekawie.

To niewątpliwie.

A Macieju, czy ty doczytałeś się w projekcie ustawy tak naprawdę kto ma przeprowadzać fizycznie tę autoryzację? Bo decyzję wydaje dyrektor, wiadomo.

Tak, tutaj zakładam, że takie wizyty, nazwijmy to, te autoryzacyjne będą przeprowadzali ci sami urzędnicy, którzy przeprowadzają kontrolę.

Czyli korpus kontrolerski. No właśnie…

Zdecydowanie tak. Czuję podchwytliwość tego pytania. Rzeczywiście to jest kolejny element, który może okazać się pomysłem bardzo trudnym do zrealizowania w praktyce. To raz i dwa – pytanie co z konfliktami interesów? Ale to się wszystko sprowadza znowu do kwestii tego, że jest zaangażowany Fundusz.

Dokładnie tak.

Wewnętrzne systemy zapewnienia jakości i bezpieczeństwa

Na chwilę zostawmy może ten fundusz biedny. I idźmy dalej, bo mamy kolejny wymóg, czyli tak zwane wewnętrzne systemy zapewniania jakości i bezpieczeństwa.

Mamy.

Jedna podstawowa kwestia – ustawa przewiduje całą listę wymogów, które będą musiały spełniać ściśle podmioty lecznicze na poziomie podmiotów leczniczych, m.in. będą to też tak zwane standardowe procedury postępowania, o ile ja dobrze pamiętam, SOP w skrócie.

Standardowe procedury operacyjne?

No właśnie, też się zastanawiałem nad tym skrótem, bo to są standardowe procedury postępowania, a jest SOP. Może to jest jakiś skrót angielski? Trudno mi jest tutaj powiedzieć, bo nawet w uzasadnieniu nie widzę jakiegoś odniesienie się do tego. Ale mówimy SOP, tak ustawodawca postanowił, więc mówimy. Natomiast wracając, jest cały szereg wymogów w stosunku do podmiotów leczniczych. I oczywiście trzeba pamiętać, że odpowiedzialność w tym zakresie będzie ponosił kierownik takiego podmiotu. Ja się zastanawiam przede wszystkim po pierwsze kto sfinansuje wdrożenie tych wszystkich procedur.

Naprawdę się zastanawiasz?

No, zastanawiam się. Odpowiedź niestety jest taka, że prawdopodobnie będą to podmioty lecznicze same w sobie, bo tutaj powiedzmy o bardzo istotnej rzeczy –  przynajmniej w projekcie ustawy i w uzasadnieniu nie są wskazane żadne ewentualne źródła finansowania poszczególnych działań, do których podjęcia zobowiązane będą podmioty lecznicze. I to jest naprawdę, z mojego punktu widzenia, bardzo poważny problem, bo pamiętajmy o tym, że podmioty w praktyce będą musiały tutaj zatrudnić specjalistów, którzy wesprą placówki, chyba że mają specjalistów na miejscu, którzy wesprą placówki w przygotowywaniu tych wszystkich dokumentów, standardów itd.

Niewątpliwie na początku sobie nie dadzą rady sami.

No właśnie.

A jeżeli będą próbować, to istnieje duże ryzyko, że się pomylą.

No więc właśnie, czyli będą musieli kogoś z zewnątrz zatrudnić lub nawiązać współpracę. Czyli z tym będą powiązane określone koszty, a nawet jeżeli to będą osoby wewnętrzne, no to też się pojawią koszty, bo to będzie na zasadzie jakichś dodatkowych obowiązków dla osób, które już pracują, tak przynajmniej to sobie wyobrażam. Może w praktyce będzie to rozwiązane inaczej. Natomiast wydaje mi się, że takie jest ryzyko.

Wiesz, ale alternatywą jest to, że powstaną jakieś wzory. A jeżeli powstaną jakieś wzory, to to nie będzie miało sensu najmniejszego, bo chodzi o to właśnie, żeby indywidualizować, dostosowywać to do każdej placówki. Więc absolutnie się z tobą zgadzam. To będzie dodatkowa praca i to będzie wymagało dodatkowych ludzi, albo to będzie wymagało zwiększonej pracy tych ludzi.

Dokładnie. Czyli będą koszty. To nie jest w żaden sposób uregulowane. To po pierwsze. Po drugie tak sobie patrzę na tę część dotyczącą tego wewnętrznego systemu i mówisz tutaj, że jeżeli powstaną wzory, to to będzie złe rozwiązanie. Ja się całkowicie z tobą zgadzam. Ale popatrz, jak to jest uregulowane w ustawie. Ja się obawiam, że to rzeczywiście będzie się sprowadzało do tego, że część tych dokumentów nawet powstanie, jeżeli spojrzymy na rozporządzenia. Bo np. kwestionariusz opinii, który będzie wypełniany przez pacjenta, to wzór takiego kwestionariusza zostanie określony w rozporządzeniu. Ale ja się i tak obawiam, że takie wzory powstaną.

To znaczy ja nie mam nic przeciwko temu, żeby unifikować pewne elementy po oczywiście, żeby ten formularz np. był standardowy, w porządku, łatwiej będzie porównywać wyniki. Więc zgadzam się, że w pewnym zakresie to jest wręcz niezbędne, ale boję się, że powstaną wzory procedur, że powstaną wzory uwzględniające wyniki jakby. I tylko się będzie podstawiać pewne elementy, a to chyba nie o to chodzi.

Absolutnie nie o to chodzi. Natomiast ja niestety też jestem przekonany, że coś takiego będzie miało miejsca i to rzeczywiście kompletnie wywraca jakikolwiek sens tych przepisów. Ale dla mnie największy problem, jak czytam ten projekt w zakresie tych wewnętrznych regulacji to jest nieodparte wrażenie, że to się po prostu będzie sprowadzało ponownie do segregatora dokumentów. To nie będzie miało jakiegoś takiego praktycznego odniesienia. Tak, to w ogóle nie będzie się odnosiło do tych wskaźników, o których mówiliśmy na wstępie. To po prostu będzie cały szereg dokumentów, które podmiot leczniczy będzie musiał mieć i które ewentualnie będą na poziomie jakiejś kontroli czy kolejnych autoryzacji czy akredytacji po prostu sprawdzane. Tego się boję.

Niestety ja też. Jeżeli posłuchasz wypowiedzi przedstawicieli ministerstwa, wszyscy odmieniają przez wszystkie przypadki „konkurowanie jakością”. A ja mam wrażenie, że jedynym podmiotem, który będzie tą jakość specyficznie rozumianą oceniał, będzie ten NFZ, który już też wielokrotnie dzisiaj przywołaliśmy, bo jeżeli nie wspomożemy tej całej zmiany jakąś akcją edukacyjną dla pacjentów, to oni nic z tych wskaźników, z tych systemów jakości nie zrozumieją. Będzie kolejny segregator, będzie ten segregator ewentualnie sprawdzany. Ale dla pacjenta korzyść wymierna będzie bardzo niewielka.

Akredytacja

No właśnie, o tym musimy powiedzieć, autoryzacja i ten system wewnętrzny to są dwa elementy obligatoryjne. To jest to, co na poziomie funduszu i na poziomie placówki medycznej musi być zrealizowane, ale mamy jeszcze kolejny element i tym kolejnym elementem, który ma już charakter fakultatywny, jest akredytacja. Więc jeżeli chodzi o ten element akredytacji, tutaj muszę się z tobą podzielić na początek taką swoją refleksją w tym zakresie: kwestia akredytacji w ochronie zdrowia to jest kwestia o tyle mi bliska, że wiele lat temu, że tak powiem, zaczynając swoją pracę z podmiotami leczniczymi, to był jeden z pierwszych elementów, którymi się zajmowałem. Wspierałem podmioty lecznicze w całym procesie akredytacyjny. Pracy było bardzo dużo, standardy akredytacyjne są dosyć wymagające. No i oczywiście była cała procedura z tym związana i cała potem procedura kontrolna przeprowadzana przez CMJ, czyli Centrum Monitorowania Jakości. Więc jestem bardzo wyczulony na ten element – i ujmę to w ten sposób  – mam wrażenie, że w tym projekcie system, który być może ma jakieś wady albo rzeczy do uzupełnienia, ale działał dosyć sprawnie, zostaje wywrócony.

Czyli będziesz tęsknił za CMJ?

Tak, można powiedzieć, że będę tęsknił za CMJ. To, o czym rozmawialiśmy, to, co bardzo, bardzo mocno akcentujesz dzisiaj – akredytacji według tych nowych założeń ma udzielać prezes NFZ, a CMJ jest, był, nie wiem, jak to nazwać, póki co jest podmiotem w założeniu przynajmniej niezależnie działającym. I to jest moja osobista opinia. Ja dotychczasowe działania CMJ tu oceniam bardzo pozytywnie.

Ja też uważam, że wylewamy dziecko z kąpielą, chociaż są niedostatki w działaniach, no bo zawsze są. No, to są tylko ludzie, to są tylko procedury, to uważam, że znacznie bardziej efektywne byłoby właśnie dopracowanie tego sposobu działania, a nie burzenie i próba trochę takiej protezy. Bo znowu nie budujemy wszystkiego od początku. Dajemy kolejne uprawnienia prezesowi Funduszu. Znowu ja dzisiaj to będę powtarzała jak mantrę – zainteresowanemu rozstrzygnięciem. W związku z czym na pewno nie niezależnemu.

Oczywiście.

Co prawda przy procedurze akredytacji, w przeciwieństwie do autoryzacji mamy wizytatorów, czyli mamy ten taki odrębny quasi kontrolerski korpus. Tak, ale oni również będą powoływani przez prezesa. Oni mają zdawać jakieś egzaminy z wiedzy. Ale jakiej wiedzy? Nie mam pojęcia. I ustawa, ten projekt tego też tak do końca nie określa. Więc ja się z tobą absolutnie zgadzam. Zdecydowanie chętniej i z większym optymizmem przyjęłabym rozwijanie dotychczasowych form, z którymi trochę już jesteśmy wszyscy oswojeni, niż budowanie czegoś zupełnie nowego. A zwróćmy uwagę, o tym jeszcze dzisiaj nie mówiliśmy, ustawa przewiduje bardzo krótki okres wejścia w życie. Ona ma co do zasady zacząć obowiązywać od 1 stycznia 2022 roku. Biorąc pod uwagę, ile jeszcze zejdzie w procesie legislacyjnym, to znaczy ja wiem, że nasz ustawodawca obecnie potrafi, jak chce to potrafi. No ale zakładając, że tak czy inaczej chwilę jeszcze na to zejdzie, to tak realnie licząc będzie mniej niż kwartał do wejścia w życie. Zdążymy?

A CMJ z tego, co pamiętam, to ma być zlikwidowany do końca 2022.

Mam wrażenie, że tam jest nawet pewna niekonsekwencja między projektem ustawy a uzasadnieniem, ale tak zdaje się, że właśnie najpóźniejszym terminem wskazany jest koniec. Czy zdążą w międzyczasie stworzyć ten korpus wizytatorski?

To co mówisz, to są bardzo takie praktyczne problemy, które się pojawiają. Tak jak słucham ciebie w tym momencie, tak jak rozmawiamy, od razu przypomina mi się ostatni odcinek z naszym gościem, gdzie rozmawiałem o polskim ładzie. I tam jest w samych założeniach, i to też jest wyraz moim zdaniem tego. I te pytania, które tam zadawałem, są aktualne tutaj. To znaczy po co my właśnie zmieniamy całkowicie coś, co funkcjonowało, tworzymy coś zupełnie nowego. Dopracujmy to, co jest. Nie zmieniajmy tego zupełnie. Nie twórzmy całkowicie nowych rozwiązań. To jest pewnego rodzaju wyraz też tej sytuacji, moim zdaniem. W kwestii tej akredytacji to szczególnie widać. Przynajmniej tak mi się wydaje.

A czy to nie jest wyraz takiej ogólnej tendencji, że co nie my stworzyliśmy, to należy wyrzucić do kosza.

Taka jest ogólna tendencja. Mówimy cały czas o założeniach, to jest w sumie pierwszy projekt o założeniach do polskiego ładu, że rzeczywiście tam tworzy się bardzo dużo nowych podmiotów, funduszy, agencji itd. Natomiast ja uważam, że to najzwyczajniej w świecie jest niedobry kierunek, bo to nie jest potrzebne. Możemy się opierać na zmianach tego, co już jest. Nie musimy tworzyć nowych instytucji, nowych podmiotów.

Dokładnie tak. Im więcej nowego naraz, tym większa szansa, że coś nie zagra. No, taka jest prawda. I to już nie trzeba wielkiej wiedzy politycznej ani wielkiej zdolności przewidywania faktów.

Dokładnie.

Tym bardziej że wszystko chcą zrobić naraz, wszystko chcą wprowadzać w bardzo krótkim czasie.

Świadczenia kompensacyjne

Te trzy elementy to są w sumie takie trzy podstawowe sztandarowe elementy tej ustawy. Zwróć uwagę, że właściwie jak przejrzymy projekt ustawy, to większość tekstu wypełniają właśnie te trzy elementy, ale dużo również dzieje się w przepisach dalszych, które zmieniają przepisy innych ustaw. I tu się dużo ciekawych rzeczy dzieje. Ja bym chciał, żebyśmy się jeszcze chwilę skoncentrowali na kwestii tych świadczeń kompensacyjnych dla pacjentów. I to jest system przypomnijmy, który ma w założeniu zastąpić komisję do spraw zdarzeń medycznych.

A jakie ty miałeś do tej pory doświadczenia z tymi komisjami?

To jest bardzo ciekawe pytanie, bo do tej pory moje doświadczenia z komisjami są bardzo niewielkie, określę to w ten sposób. Ale jest to ogólna tendencja, bo nie wiem, czy pamiętasz w 2018 roku był taki bardzo ciekawy raport NIK-u dotyczący działań tych komisji. NIK zbadał działanie tych komisji za lata 2014 – 2018, chociaż uwzględnił też dane statystyczne z lat 2012/13, bo te komisje, wydaje mi się, że powstały w 2012 roku. One ruszyły w 2012 roku.

Tak, ruszyły w 2012. Nie jestem dokładnie pewna, kiedy powstały. Ale tak to jest ten przedział czasu.

To jest właśnie ten 2012 rok i bardzo szybko pojawiły się opinie, że ten system w ogóle nie działa, że jest niewydajny, itd. Rzeczywiście chyba te komisje nie spełniły swojej roli i swojej funkcji. To widać chociażby właśnie po tym raporcie NIK-u, z którego wynikało chociażby, ja go sobie przejrzałem, tak dla przypomnienia przed naszą rozmową, i tam mamy taką informację, że w latach 2014 – 2018 w skali kraju komisje prowadziły około 800 postępowań. Czyli naprawdę coś ewidentnie tutaj nie zagrało, skoro było to zaledwie 800 postępowań. Ale tam były przede wszystkim bardzo duże problemy praktyczne wynikające z przepisów, które nie zostały w żadnym momencie doprecyzowane. Przykład bardzo prosty – nie było określonej minimalnej wartości odszkodowania i zdarzały się sytuacje patologiczne, bo tam, jak pamiętasz, były kwestie propozycji wartości takiego odszkodowania i zdarzały się sytuacje patologiczne, niemalże polegające na tym, że propozycja to była 1 zł.

Tak, a już taka za 100 złotych, to wydawała się po prostu uczciwą ofertą.

Tak, dokładnie. I rzeczywiście tutaj trzeba sobie powiedzieć, że to w żaden sposób nie zagrało. No więc teraz mamy zmianę. Komisje mają zostać zlikwidowane. I ma być zupełnie nowy system. Jestem bardzo ciekaw, co Ty uważasz na temat tej propozycji obecnej.

No cóż, żeby nie było tak, że jestem absolutnie pozbawiona optymizmu, to przynajmniej stwierdźmy, że widełki są. Więc nie będzie propozycji za złotówkę ani nawet za 100 złotych. Tak, bo tam jest wyższa ta dolna granica.

To w zależności od tego, o jakich mówimy zdarzeniach, ale tam jest 2 tysiące ta propozycja.

Tak. Chyba przy zgonie od 20 tysięcy. Więc dobra, dolna granica jest określona. Mamy jakiś plus. A teraz przejdźmy do minusów. Ja mam w ogóle trochę zastrzeżeń co do tego, jak są określone te zdarzenia niepożądane.

Wiedziałem, że będziesz mówiła o definicji, tego byłem absolutnie pewny.

Niedobrze, staję się przewidywalna. Ja mam wątpliwości, czy pacjentom, a tutaj naprawdę należy bardzo uwzględnić pacjentów, bo to przede wszystkim do nich jest skierowana regulacja, to oni mają z tego tak bezpośrednio czerpać korzyść. W związku z tym boję się, że w świadomości wielu osób będą się mylić zdarzenia niepożądane z działaniami niepożądanymi wywołanymi przez produkty lecznicze. W związku z czym może być na początku zwłaszcza funkcjonowania tego całego nowego systemu kompletna konfuzja do kogo w ogóle się zgłaszać. Ja bym się nie zdziwiła, jakby do Urzędu Rejestracji Produktów Leczniczych jakieś skargi wpływały albo gdyby do tych nowych jednostek wpływały skargi czy zgłoszenia działań niepożądanych produktów leczniczych. Myślę, że tutaj przede wszystkim bardzo wiele jest do zrobienia w zakresie edukacji pacjentów. Natomiast co do samej regulacji, to będzie postępowanie dokumentowe. Nie wiem, na ile pacjent, który tak naprawdę nie będzie mógł się wypowiedzieć, będzie się czuł właśnie wysłuchany, zrozumiany.

Ale zwróć uwagę: mało, że pacjent to jest jeszcze ta druga strona, czyli podmiot leczniczy, podmiot leczniczy też nie może się wypowiedzieć. I mało tego, podmiot leczniczy na przykład, nie jest to wprost uregulowane, nie może przedstawiać dodatkowych dowodów. Jest to bardzo ograniczone właśnie do tych dokumentów. Wcześniej komisje wizytowały też te podmioty. Teraz nie jest trudno sobie wyobrazić taką sytuację, bo przypomnijmy, że postępowanie w zakresie tych świadczeń przejmuje Rzecznik Praw Pacjenta, czyli będzie to scentralizowany znowu system. Trudno jest mi sobie wyobrazić sytuację, że będą przyjeżdżały zespoły, czy będą przyjeżdżali urzędnicy, którzy będą wizytowali te placówki. W ogóle jak to zadziała w tym momencie?

Ja mam wrażenie, że tutaj tak naprawdę ani jedna, ani druga strona nie będzie się mogła wypowiedzieć w rozumieniu takiej swobodnej wypowiedzi i odniesienia się do zarzutów. Bo dokumentacja, która powstaje w toku leczenia – oczywiście mamy przepisy, które regulują, jak powinna wyglądać, co powinna zawierać itd., ale tu wchodzi jeszcze ten element ludzki. Tutaj zupełnie to pomijamy. Tak naprawdę to rzecznik będzie decydował, jakie dokumenty ma przedstawić placówka i w zasadzie tyle.

I uwaga, jest jeszcze jedna rzecz, która mnie po prostu, nie będę się bał użyć pojęcia, nieco poraziła. Bo mówisz o tych dokumentach i informacjach, do których udzielenia zobowiązany będzie podmiot leczniczy przez rzecznika. I uwaga, co się zadzieje, przynajmniej na ten moment według projektu, jeżeli – ja to w ten sposób rozumiem – jeżeli rzecznik uzna, że te informacje albo dokumenty są niewystarczające? Może nałożyć karę finansową do 50 tysięcy złotych na podmiot leczniczy.

Ale nie masz wrażenia, że w ogóle ta ustawa ma taki ciut represyjny charakter?

Bardzo. Ona jest bardzo taka nakazowa, ale myślę, że jeszcze kilka słów na ten temat powiemy. Natomiast mnie takie rozwiązania bardzo martwią, bo szukałem uzasadnienia do tego elementu w uzasadnieniu.

Znalazłeś?

Wiesz, co, znalazłem tylko i wyłącznie taki fragment, że ustawodawca zdecydował, żeby w zakresie tego postępowania i wprowadzenia tej kary do 50 000 złotych wprowadzić rozwiązanie bliźniacze do rozwiązania w przypadku postępowania w odniesieniu do naruszenia zbiorowych praw pacjentów, ale moim zdaniem różnica jest dosyć zasadnicza.

Kolosalna wręcz.

Tutaj rozwiązanie jest bliźniacze. Uważam, że ten kierunek naprawdę nie jest właściwy.

Na pewno nie będą to bliźniaki jednojajowe.

Dokładnie. Jeszcze jest jeden element, na który chciałem zwrócić uwagę. Założenie ustawodawcy jest takie, że komisje pracowały zbyt długo, a teraz postępowanie przyśpieszy.

Na pewno, zwłaszcza jak się nie określi całokształtu.

No właśnie, zobacz, co tutaj się dzieje. Tutaj mamy sytuację taką, że mało. że rzecznik będzie rozstrzygał taką sprawę, a będzie to robił – uwaga – między innymi na podstawie opinii 9-osobowego zespołu do spraw świadczeń, który będzie się w założeniu składał z osób, które posiadają wiedzę medyczną. Czyli powiedzmy, lekarze. I to oni będą, jak rozumiem, wydawali opinie, czy tutaj takie świadczenie się należy, czy też nie. Ale to jest jeden 9-osobowy zespół na cały kraj, bo tak rozumiem, to uregulowanie.

I tak z tego wynika.

Czyli do jednego, 9-osobowego zespołu będą spływały od rzecznika wnioski o wydanie opinii we wszystkich sprawach tego typu. A założenie ustawodawcy jest takie, że decyzja będzie wydawana w ciągu 3 miesięcy. Przypomnijmy, że przy postępowaniach w komisjach były wydawane rozstrzygnięcia w założeniu po 4 miesiącach. Te terminy, zdarzało się, że nie były przestrzegane, czyli po prostu rozstrzygnięcie było wydawane później. Ale tu mamy trzy miesiące.

To jest chyba wyraz bardzo dużego optymizmu ustawodawcy, bo rzeczywiście nawet jeżeli przyjmiemy, że tam w raporcie NIK u było około 800 spraw. I uważano, że to jest wada, bo jest tak mało. Chcemy dążyć do tego, żeby tych spraw było znacznie więcej. Bo umówmy się działalność lecznicza bez zdarzeń niepożądanych jest praktycznie niemożliwa. I to nawet, ja osobiście bałabym się iść do szpitala, w którym nigdy nie zarejestrowano żadnego zdarzenia niepożądanego, bo to świadczy o tym, że ten system rejestracji nie do końca dobrze funkcjonował. Więc skoro my chcemy te zdarzenia niepożądane w dużej mierze rozliczać, w jakiś sposób pacjentom zadośćuczynić za nie i ma to czynić jeden 9-osobowy zespół, to albo wielkim optymizmem są te trzy miesiące, albo wielkim optymizmem jest rzetelność prowadzenia tego postępowania, bo fizycznie się nie da.

A tu jeszcze, zwrócić uwagę, mamy ten element odwoławczy, czyli komisję odwoławczą powoływaną przy rzeczniku, co też jest samym w sobie dosyć ciekawym rozwiązaniem, że jest komisja odwoławcza powoływana przy Rzeczniku. I ogólnie to, co mnie bardzo martwi, nie wiem, może twoim zdaniem niesłusznie, i to jest tendencja taka ogólnie w tej ustawie, ale przy tym systemie świadczeń kompensacyjnych to szczególnie widać: odchodzimy od przepisów postępowania cywilnego, w całości wchodzimy w procedurę administracyjną.

Zdecydowanie tak.

To jest sprzedawane jako świadczenia bez orzekania o winie. No i zgoda, rzeczywiście tutaj nie będzie żadnego orzeczenia o winie, tylko ocena, czy się należy, czy się nie należy. Ale to jest taki system bardzo administracyjny, bardzo urzędniczy. Ja nie chcę absolutnie podważać kompetencji czy dobrej woli jakiegokolwiek urzędnika, ale jednak ja jestem zwolennikiem rozwiązania polegającego na tym, że usprawni się pracę tych komisji, co oczywiście patrząc na ten projekt, jest nierealne, bo komisje zostaną zlikwidowane. Ale uważam, że należałoby pójść w tym kierunku, niż znowu powoływać całkowicie nowy system. I to jest ogólna tendencja tutaj.

Oczywiście, tym bardziej że znowu, nawet jeżeli komisje są niedoskonałe, to jednak mają już jakąś rutynę, jakiś sposób działania wypracowany, jakiś aparat je obsługujący. Teraz wszystko będziemy tworzyć na nowo. A nie jest przecież tak, że nasza ocena działalności komisji składa się z samych zarzutów, że tam nie ma nic dobrego.

Nie, absolutnie.

Więc tym bardziej ja bym zdecydowanie reformowała, niż burzyła i od nowa budowała.

Ten system po prostu jest w wielu punktach do poprawy, ale nie do tworzenia od początku. No dobrze, to w takim razie twoim zdaniem – takie pytanie, patrząc na ten projekt, jaki teraz jest – co zyskają pacjenci i co zyskają podmioty lecznicze i czy w ogóle coś zyskają zarówno pacjenci, jak i podmioty lecznicze? Patrząc na ten projekt.

Co zyska system ochrony zdrowia dzięki ustawie o jakości?

Na początku chaos, potem pewnie znikną te propozycje odszkodowań w wysokości złotówki czy zadośćuczynienia w wysokości złotówki czy 100 zł, no bo mamy dolną granicę, ale efektywnie? Wydaje mi się, że dla pacjentów będzie to system jeszcze bardziej nieprzejrzysty. Ta jakość jeszcze bardziej się od nich odsunie, bo jedynym takim namacalnym elementem to mają być te ankiety czy formularze, które mają dostawać przy wypisie. Kwestionariusze zunifikowane, które pacjenci mają dostawać przy wypisie, które mają być uwzględniane w tej jakości, ale to, czy pacjenci będą czytać te raporty, które mają być publikowane na stronach internetowych, czy pacjenci będą w stanie z nich coś zrozumieć? Wydaje mi się, że jedynym beneficjentem, takim rzeczywistym to może być NFZ.

A podmioty lecznicze? Jak dla mnie tutaj pytanie w ogóle jest jeszcze prostsze, szczerze powiedziawszy niż w przypadku pacjentów.

Podmioty lecznicze będą miały dodatkowe obowiązki, dodatkowe koszty i dodatkowy element, który będzie sprawdzany podczas kontroli, autoryzacji, akredytacji, czyli jeszcze częściej będą widzieć się z Narodowym Funduszem Zdrowia.

I oby tylko te spotkania były zawsze miłe, bo to jest jakby kluczowe. Czyli jak w sumie możemy podsumować na ten moment ten projekt?

Były dobre chęci

To na pewno. Powiem tak, na wstępie mówiliśmy o tym niedosycie,  troszeczkę mam wrażenie, i tu się ciekawie czyta, na pewno zwróciłaś na to uwagę, że autorzy samego projektu ustawy i autorzy uzasadnienia troszeczkę się rozminęli w tym sensie, że autorzy ustawy tworzyli w założeniu projekt o jakości w opiece zdrowotnej, a autorzy uzasadnienia trafili bardziej w sedno w ten sposób, że używają pojęcia „monitorowanie jakości”. I teraz, jeżeli mówimy o monitorowaniu jakości, to ja się zgodzę z tym, że to, co zostało na ten moment zaproponowane, to jest monitorowanie jakości, ale z szerokim pojęciem jakości uwzględniającym te wskaźniki, o których mówiliśmy na wstępie, to ma niewiele co wspólnego, przynajmniej na razie.

Zgoda, dlatego nie bardzo rozumiem, dlaczego przedstawia się tę ustawę jako taką rewolucję dla pacjenta.

Właśnie to to mnie również zastanawia, bo tutaj jest przede wszystkim kwestia tej rewolucji dla pacjenta, a pacjent moim zdaniem nic nie zyskuje. Bo z punktu widzenia pacjenta ten system świadczeń pozasądowych to nie zadziała, moim zdaniem, tak jak powinien. Martwi mnie jeszcze jedna rzecz: mówimy tylko i wyłącznie o jakości w opiece szpitalnej. Nie ma nic o opiece ambulatoryjnej. Poradnie, przychodnie, POZ-ty to jest wszystko jakby pominięte, jakby w tym momencie nie istniała. A zwróćmy uwagę, że w praktyce to tam pojawiamy się dużo częściej niż w szpitalu. No, tak to wygląda.

Tak to wygląda.

Więc tutaj też są braki. No dobrze, czyli…

Czyli co? Czyli rozczarowanie?

Myślę, że trochę tak. Zabrakło mi też jakiegoś systemu zachęt. Właściwie odpowiedzi na pytanie, co zyskuje podmiot leczniczy, np. uzyskując akredytację. Kiedyś pamiętasz, były tzw. punkty rankingujące w ramach kontraktowania.

Ale to się trochę do prehistorii cofamy.

Trochę się cofamy, biorąc pod uwagę, że 10 lat temu chyba było ostatnie takie kontraktowanie.

No tak, ale miało to jakieś przełożenie, a tutaj…

Tutaj ja nie widzę tego przełożenia, przynajmniej na razie.

To znaczy mam wrażenie, że to przełożenie będzie trochę negatywne.

Dlaczego?

To znaczy: nie uzyskasz autoryzacji, nie wejdziesz do sieci.

Na ten moment, ujmę to takim zdaniem podsumowującym: jest wiele rzeczy, nad którymi trzeba jeszcze pracować w tej ustawie.

Cieszmy się, że to dopiero projekt.

Cieszmy się, że to dopiero projekt, aczkolwiek na pewno będziemy żywo ten projekt obserwować, bo czasu jest mało.

Nawet bardzo mało. Jeżeli rzeczywiście zostanie utrzymane to założenie, że zmiany wchodzą w życie 1 stycznia, to jest bardzo mało czasu.

Zatem sugerujemy, drogi ustawodawco, pochylić się jeszcze nad projektem i pewne rzeczy zmienić lub uzupełnić.

Dokładnie tak.

I w ten sposób możemy nasz odcinek podsumować. Bardzo dziękujemy za uwagę. Dziękuję Ci Joanno i do usłyszenia w kolejnym odcinku.

Do usłyszenia!