Przejdź do treści
  • przez

003 – Polski Ład – co czeka ochronę zdrowia – Witold Tomaszewski

15 maja rząd ogłosił założenia do programu Polski Ład. Założenia te obejmują również ochronę zdrowia, która zgodnie z deklaracją rządu ma zostać poddana gruntownej reformie. Czy Polski Ład przyniesie rzeczywiste zmiany w systemie ochrony zdrowia? Jakie są największe potrzeby systemu i czy Polski Ład wpisuje się w te potrzeby? Co znalazło swoje miejsce, a czego zabrakło w założeniach dotyczących ochrony zdrowia w Polskim Ładzie? O tym wszystkim rozmawiam z gościem podcastu Witoldem Tomaszewskim, dyrektorem Departamentu Polityki Zdrowotnej w łódzkim Urzędzie Marszałkowskim w latach 2015 – 2019, a obecnie Pełnomocnikiem ds. praw pacjenta w Narodowym Instytucie Onkologi im. Marii Skłodowskiej – Curie oraz Dyrektorem ds. rozwoju w Centrum Medycznym Medgastr.

Dzień dobry, panie Doktorze.

Dzień dobry, panie Mecenasie.

Bardzo mi miło pana gościć. Dziękuję, że pan jest z nami. Dzisiaj rozmawiamy o Polskim Ładzie w ochronie zdrowia. Od razu na samym wstępie pytanie – czy będzie rewolucja?

Nie przypuszczam. Nie przypuszczam, dlatego że wydaje mi się, że na chwilę obecną brak jest chyba na tyle odważnego, który by powiedział, że system ochrony zdrowia w Polsce powinien być głęboko zreformowany i to tak naprawdę od podstaw. To wszystko, co się dzieje w ostatnich latach jest próbą takiego stopniowania poprawiania pewnych błędów, ale mam wrażenie, że cały czas gdzieś ten system jest systemem prowizorycznym. Jak powszechnie wiadomo, prowizorki są zawsze najbardziej trwałe.

Czy zwiększenie finansowania w ochronie zdrowia rozwiąże jej problemy?

Zastanawiałem się nad tym, jak zresztą rozmawialiśmy na ten temat, jak istotne są kwestie reformy ochrony zdrowia w programie Polski Ład. Zadałem pytanie dotyczące tej rewolucji, dlatego że wiele z tych zmian, które są proponowane w polskim ładzie, są jednak określane, czy w cudzysłowie sprzedawane, jako rewolucja. Stąd moje pytanie. A wiemy, jakie są ogólne bolączki systemu ochrony zdrowia w Polsce. Gdy czyta się ten dokument, to można mieć wrażenie, że kwestia ochrony zdrowia jest pewnym priorytetem. W tym momencie, chociażby na samym wstępie pojawia się już pierwsze podstawowe, że tak powiem, założenie tego programu, czyli słynne 7 proc. PKB w ciągu sześciu lat. To, co się czyta i można spotkać w różnych komentarzach, to podstawowa kwestia dotycząca tego, że te 6 lat to jest za długo. No a samo podniesienie do siedmiu czy może nie tyle do 7%, tylko generalnie zwiększenie tego procentu PKB, to już też jest przez wiele lat powtarzany argument. Tylko czy to będzie wystarczające i czy to jest krok w dobrą stronę?

Złośliwie możemy się zapytać, dlaczego 7%, a nie 7,2, albo 7,14, a może 6,9. Medycyna jest taką gałęzią, że jest w stanie skonsumować każdy pieniądz, który będzie do niej dołożony czy w nią włożony. Dlatego, że postęp nauk medycznych jest tak kolosalny i on przyśpiesza, i to bardzo, że nowe technologie, nowe leki, nowe terapie są niezwykle kosztowne. Więc czy to będzie 7, 9, 15%… Jesteśmy w stanie skonsumować każdą kwotę, którą wrzucimy w system ochrony zdrowia. Ja bym to pytanie troszeczkę odwrócił, bo mówi się, że w medycynie brakuje pieniędzy. Brakuje, to w ogóle nie ulega wątpliwości. Ale zadałbym pytanie czy system jest szczelny, czy nam pieniądze nie uciekają tak naprawdę bokiem.

Właśnie, to jest też, wydaje mi się, kluczowa kwestia, chociażby system wyceny świadczeń, to jest też element, w którym wiele rzeczy można by poprawić. I to jest chociażby ten przykład, gdzie te pieniądze się rozchodzą.

Rzeczywiście zastanówmy się nad taką rzeczą. Myślę, że to jest kwestia, którą warto wziąć pod uwagę. Jeżeli w tej chwili średni publiczny szpital ze swojego kontraktu ponad 70, blisko 80% w niektórych szpitalach, przeznacza na wynagrodzenia, no to jak mamy za te 20% stosować procedury medyczne, zadbać o to, by odnowić infrastrukturę szpitalną, wymienić sprzęt, który się starzeje? Tego się po prostu nie da w ten sposób zrobić. Pozostaje wtedy też otwarte pytanie, czy szpitale są dobrze zarządzane. I to jest też kolejny element tego ładu, gdzie mają pojawić się zespoły wyedukowanych menedżerów, którzy będą zarządzali tymi szpitalami. Tylko to wszystko bardzo ładnie brzmi. Natomiast boję się, że w realu to nie będzie wcale takie proste, jak się może wydawać. Żeby zarządzać prawidłowo jednostką, to nie jest kwestia, żeby zwiększyć przychody, zmniejszyć wydatki, tylko ta kołderka, którą dostają szpitale w okolicy, ma określoną wielkość. I my musimy się nią odpowiednio podzielić. I myślę, że ci managerowie nie będą mieli łatwej pracy i łatwego zadania, dlatego że w wielu wypadkach może to być po prostu nierealne. Bardzo często zapominamy o tym, zwłaszcza dotyczy to szpitali powiatowych, że szpital powiatowy to nie jest miejsce, w którym leczy się ludzi. To jest największy pracodawca w regionie najczęściej. W związku z tym funkcja tego szpitala jest taka, żeby dać pracę sześciuset ośmiuset osobom z powiatu i okolic. Przy okazji oni będą leczyli ludzi. I z tego też warto zdać sobie sprawę, bo taka jest brutalna nasza rzeczywistość.

No właśnie, czyli postulat dotyczy zwiększenia środków, to jasne, ale też odpowiedniej redystrybucji tych środków i uszczelnienia systemu jako całości, bo bez tego daleko nie zajedziemy w tym momencie.

Tu należałoby też wrócić do projektu, który był swego czasu również bardzo mocno lansowany i wychwalany, czyli mapy potrzeb zdrowotnych. Sam pomysł bardzo, bardzo dobry. Tylko co zrobiliśmy z tym pomysłem? Zrobiliśmy zdjęcie i pokazaliśmy, co w danym momencie mamy. Mamy tyle szpitali, tyle łóżek szpitalnych, takich oddziałów, takich oddziałów i tak dalej. Tylko mi zabrakło jednej podstawowej rzeczy – żebyśmy powiedzieli, że my potrzebujemy jeden szpital powiatowy na tylu i tylu mieszkańców, szpital wojewódzki na tylu i tylu mieszkańców. Jeżeli chodzi o oddział kardiologiczny, to w danym województwie potrzeba nam jest tyle i tyle łóżek, oddział onkologiczny, tyle i tyle łóżek i tak dalej. I gdybyśmy to zrobili, to w tym momencie mamy rzeczywiście mapy potrzeb zdrowotnych, patrzymy, czego w danym regionie mamy za dużo, czego za mało, bo jakieś te potrzeby musimy mieć. To można chociażby policzyć z danych epidemiologicznych. Swego czasu w 2009 lub 10 roku była taka spółka, nazywała się to bodajże Polska Statystyka Medyczna, która zrobiła swoisty rodzaj map drogowych dla systemu ochrony zdrowia w województwach, gdzie zestawiła to ze średnią dla Polski, ale również szukała danych z Europy Zachodniej, jak tam to wygląda. Nie oszukujmy się potrzeby pacjenta kardiologicznego, jeżeli chodzi o opiekę, to czy to będzie w Szwecji, w Norwegii, w Niemczech, czy w Polsce, czy w Czechach, to nie ma wielkiej różnicy. My powinniśmy wiedzieć, ile takich pacjentów mamy i ile musimy zabezpieczyć łóżek. Ile musimy zabezpieczyć oddziałów intensywnej opieki kardiologicznej, i tak dalej, policzyć, co mamy i dopiero to ze sobą zestawić. I tu mówilibyśmy wtedy rzeczywiście o polskim ładzie w systemie ochrony zdrowia, bo byśmy uporządkowali to, co mamy. Część pracy została już wykonana. Może warto przy okazji wzrostu nakładów na ochronę zdrowia również przyjrzeć się temu, czy nie możemy w jakiś rozsądny sposób wyliczyć, jakie są nasze potrzeby medyczne naprawdę.

Od razu mi się urodziło takie pytanie, gdy słucham pana doktora: mówimy o mapach potrzeb zdrowotnych i poziomie ich wykorzystania lub niewykorzystania. Natomiast mam takie wrażenie, że tutaj potrzebne byłoby dużo większe zaangażowanie w system samorządów. Jak obserwuję system ochrony zdrowia, widzę dużo większe zaangażowanie, a czytając te założenia póki co, przypomnijmy, że nie mamy żadnych na razie projektów ustaw, mamy pomysł. Nie widzę niestety dużego zaangażowania czy przewidzianego dużego zaangażowania samorządów. Przypomnijmy, że mamy przede wszystkim wojewódzkie mapy potrzeb zdrowotnych. Mam wrażenie, że jednak samorząd na swoim terenie najlepiej wie, jakie te potrzeby zdrowotne faktycznie są. Brakuje tego zaangażowania samorządów w samych założeniach.

Powiem trochę przekornie – jest dużo racji w tym, co mówi pan mecenas – natomiast musimy też wziąć pod uwagę, że bardzo często samorządy zachowują się w sposób nieracjonalny. Ja nie mówię, żeby im tej swobody i samodzielności w kształtowaniu polityki zdrowotnej nie dawać, bo sam pracowałem w urzędzie marszałkowskim i wiem, jak to jest ważne. Natomiast tu też musimy pamiętać, że starostowie mają swoje ambicje zawodowe, polityczne. No i co zrobić, kiedy jeden i drugi przyszły starosta obiecał wyborcom, że on im wybuduje nowy szpital, a w powiecie obok zrobił to samo? W każdym z tych powiatów liczę, daj Boże po 100 tys. mieszkańców i w ramach obietnic wyborczych buduje się szpital na 600 łóżek w jednym i w drugim powiecie. Pytanie po co? Czy nie lepiej byłoby wybudować jeden wspólny? Między powiatami nie doszło chyba w Polsce, a bardzo boleję nad tym, nie słyszałem w ogóle o takich próbach, żeby dwóch starostów na przykład próbowało w jakiś sposób podzielić się zadaniami ochrony zdrowia pomiędzy powiatami. Mam na myśli tu swoiste specjalizacje. Jeden, powiedzmy mówi dobrze, ja zajmę się naszą populacją pediatryczną. W drugim powiecie stawiamy na internę, na chirurgię, na świetną ortopedię. Generalnie na populację dorosłych. Przykład może dorośli i dzieci niekoniecznie, ale możemy sobie to wyobrazić. Daleko szukać – Bełchatów i Piotrków. Dwa duże szpitale w odległości 20 kilku kilometrów od siebie powielające w dużej mierze oddziały. Zawsze wydawało mi się, że można byłoby podzielić się, zrobić jedną silną neurologię w jednym z tych szpitali, silną kardiologię w drugim. Przy tak małej odległości między jednostkami naprawdę można byłoby sobie to jakoś fajnie ułożyć.

Agencja Rozwoju Szpitali a kreowanie polityki zdrowotnej

Ale to w takim układzie rozmawiamy o szpitalach. Czyli w sumie przeszliśmy od razu do kwestii bardzo silnie pokazanej w tych założeniach, a mianowicie właśnie tej reorganizacji i reformy szpitalnictwa. Mamy w polskim ładzie wskazane jako jeden z celów powołanie Agencji Rozwoju Szpitali. Tutaj trzeba sobie powiedzieć, że kwestia Agencji Rozwoju Szpitali wynika z jeszcze jednego dokumentu, który pojawił się stosunkowo niedawno, bo 31 maja został opublikowany. I to jest dokument dotyczący właśnie założeń reformy szpitalnictwa. Ministerstwo Zdrowia opublikowało bardzo szeroki dokument, a ten z kolei, też trzeba powiedzieć, jest w pewnym sensie wynikiem wyroku Trybunału Konstytucyjnego z 2019 roku. Przypomnijmy tylko krótko, że w tym wyroku Trybunał uznał za niekonstytucyjny artykuł 59 ustawy o działalności leczniczej w zakresie, w jakim zobowiązywał samorządy do pokrycia straty netto szpitala. I tutaj Trybunał powiedział, że w tym zakresie ten przepis jest niekonstytucyjny, a obowiązek zapewnienia finansowania świadczeń ze środków publicznych i odpowiedzialność spoczywa na organach centralnych, takich jak Ministerstwo Zdrowia i na płatniku, czyli NFZ. Samorząd jako taki nie jest przewidziany jako podmiot finansujący i w wyniku tego wyroku zostały wydane założenia do reformy szpitalnictwa i m.in. tym elementem jest Agencja Rozwoju Szpitali. W dokumencie Polskiego Ładu jest to opisane w ten sposób, że jest to m.in. podmiot odpowiedzialny, i tutaj cytuję, za opracowanie programów optymalizacyjnych i modernizacyjnych. Brzmi to dobrze, ale sama reforma, to jest jedno. Ale ja się zastanawiam, jedna podstawowa rzecz – czy istnieje aż konieczność powołania agencji specjalnie do tego, żeby rozwijać szpitale. I to jest też pewien element, który generalnie pojawia się w polskim ładzie, że tutaj mamy fundusz modernizacji szpitali, fundusz medyczny, tu mamy Agencję Rozwoju Szpitali i czy to wymaga aż powołania nowych podmiotów? Czy my się nie możemy oprzeć na tym, co już mamy?

Powiem tak, oczywiście brzmi to bardzo ładnie. Agencja sama w sobie niesie bardzo pozytywny element, także w samej nazwie. Natomiast wydaje mi się, że tę agencję można byłoby powołać chociażby z dyrektorów departamentów polityki zdrowotnej w urzędach marszałkowskich, którzy są, bo każde województwo ma Departament Polityki Zdrowotnej. One się mogą różnie nazywać. I każdemu z nich można zlecić opracowanie wizji funkcjonowania systemu ochrony zdrowia w województwie. Tu będzie pewien problem, dlatego że pamiętajmy, że marszałek województwa czy urząd marszałkowski, nie jest organem założycielskim dla każdego szpitala funkcjonującego. Mamy szpitale powiatowe. Natomiast ja się kiedyś zastanawiałem, czy nie byłoby rozsądne zarówno szpitali powiatowych, jak i tych szpitali marszałkowskich oddać pod urząd marszałkowski. W tym momencie możemy rzeczywiście kreować politykę na terenie całego województwa. Tak że mamy szpitale centralne, które są na pewno bardzo potrzebne, jak instytuty czy szpitale dedykowane dla służb mundurowych. To jest odrębna kwestia i nikt nie neguje potrzeby takich jednostek. Natomiast jeżeli chodzi o takie bieżące leczenie i zaopatrzenie jak najlepsze populacji na danym terenie – wydaje mi się, że gdyby wszystkie szpitale były w jednych rękach, czyli w tym wypadku mówimy o tych szpitalach powiatowych i marszałkowskich, bo szpitali gminnych chyba w Polsce nie ma, jeżeli to może jakieś pojedyncze, ale wydaje mi się wydaje mi się, że nie ma – to na pewno byłoby dużym ułatwieniem. Musimy też pamiętać, że szpitale samorządowe, nazwijmy to w ten sposób bardzo często ze sobą konkurują. Wynika to chociażby z tego, że są różne organy założycielskie.

Tutaj trzeba przyznać, że na ten element w tym dokumencie założeń reformy szpitalnictwa zwrócono uwagę, rzeczywiście ten element wystąpił – konkurencji w złym tego słowa znaczeniu, aczkolwiek to ja muszę jedną rzecz powiedzieć: czy ta konkurencja jest aż tak zła? mnie się wydaje, że jednak naturalny element konkurencji – czy nie byłoby dobrze go zachować? Rozumiem, że to jest system ochrony zdrowia. Natomiast ta konkurencyjność nie zawsze, wydaje mi się, była aż takim złym rozwiązaniem.

Tak, konkurencyjność jest zawsze dobra, jeśli jest zdrowa. Wydaje mi się, że dużo lepiej wyglądałoby to, gdyby konkurowali między sobą dyrektorzy szpitali, którzy chcieliby pokazać, że zarządzana przez nich jednostka jest najlepsza. Któż nie chciałby być dyrektorem szpitala w Leśnej Górze? I myślę, że gdyby oni konkurowali między sobą, ale nie w taki sposób, że podkradali by sobie wzajemnie lekarzy, bo do tego też dochodzi. W momencie, kiedy mamy niedobór kadry medycznej, to takie przejścia lekarzy pomiędzy jednym a drugim szpitalem, a bliskość szpitali temu jeszcze bardzo sprzyja, to już nie jest dobra konkurencja, no bo to zawsze będzie ze szkodą tak naprawdę finalnie dla pacjenta. Dlatego wydaje mi się, że zarządzanie na terenie województwa warto rozważyć, aby po prostu szpitale były w jednych rękach. I wtedy rzeczywiście niech wykażą się dyrektorzy szpitali, jakimi są menadżerami z prawdziwego zdarzenia, czy nie.

Ale to w takim razie właściwie możemy powiedzieć, że rzeczywiście ta Agencja Rozwoju Szpitali w tym momencie, tak jak pan doktor powiedział, to jest ładna nazwa niewątpliwie. Ale można by oprzeć to na strukturze już istniejącej.

Według mnie jak najbardziej tak. Zaangażować ludzi, którzy myślę, że znają swój teren. Myślę, że wiedzą, jakie są potrzeby społeczne i zdrowotne. Może to jest dobry kierunek, niech pracą koordynuje ktoś z Ministerstwa Zdrowia. Też nie mam nic przeciwko temu, bo on z kolei będzie miał wgląd w to, co się dzieje w całej Polsce. Jest mało prawdopodobne, żeby marszałek województwa wielkopolskiego wiedział, jakie są potrzeby Podkarpacia. No chyba że się spotykają i wymieniają się tymi informacjami. Ale to jakby nawet nie do końca jest jego rola.

Ale te potrzeby zdrowotne niewątpliwie na Podkarpaciu mogą być inne niż w Wielkopolsce. I taka była idea wojewódzkich czy w ogóle map potrzeb.

Porównajmy województwo mazowieckie z województwem lubuskim, tu 5 milionów ludzi, tu może trochę ponad półtora.

Centralizacja czy decentralizacja szpitalnictwa?

Więc ta kwestia tego zaangażowania samorządów jest tutaj istotna. Natomiast skoro jesteśmy cały czas przy kwestii reformy szpitali, to ja mam jedną sporą obawę w tym zakresie. Nie wiem, czy pan doktor się ze mną zgodzi, bo w Polskim Ładzie jest takie zdanie i potem to jest rozwijane, cytuję: „uporządkowanie struktury właścicielskiej”. No, to brzmi bardzo poważnie. Ja stawiam takie pytanie: co się pod tym kryje? A jednocześnie dosyć mocno według mnie widać tendencję w programie do centralizacji tych usług. Mnie jakby nie dziwi ta tendencja i ten kierunek, bo to już kilka lat temu przecież weszła duża nowelizacja ustawy o działalności leczniczej, w której to nowelizacji widać było ten element upublicznienia. To, co wcześniej było tak, że jednak idziemy w stronę tego co się nazywało komercjalizacją, teraz idziemy w stronę upublicznienia. Wydaje mi się, że to jest pewnego rodzaju konsekwencja, tylko nie wiemy, co to tak na dobrą sprawę znaczy uporządkowanie tej struktury właścicielskiej, bo nie widzimy projektów, ale samo pojęcie centralizacji. Tutaj podstawowa kwestia, podstawowe pytanie” czy to jest dobry kierunek?

Moim zdaniem nie. Do centralizacji doszło już po wojnie, bo oparliśmy się na systemie Siemaszki. To był komisarz ludowy do spraw zdrowia w Związku Sowieckim. On miał wiele dobrych pomysłów. Sama konstrukcja systemu ochrony zdrowia, którą on sobie wymyślił, wcale nie była taka zła i nie była taka bezsensowna. Natomiast problemem, który położył system ochrony zdrowia, właśnie była centralizacja i centralna dystrybucja środków. To, czego ja się obawiam, to to, że istnieje realne ryzyko, że w pewnym momencie ochrona zdrowia przestanie być priorytetem dla rządzących. Wszystko jedno, z której strony to będą rządzący. Cała nasza historia powojenna pokazuje, że niestety najłatwiej jest oszczędzać na systemie ochrony zdrowia, bo tak naprawdę konsekwencje tych oszczędności, które były czynione w latach siedemdziesiątych i osiemdziesiątych, widać do dzisiaj, mamy to pokłosie – to niskie uposażenie lekarzy, które teraz mści się na nas. Tak naprawdę to wszystko ma odbicie, w tym w centralnym zarządzaniu systemem ochrony zdrowia. I nie na darmo się mówiło przecież, że w tamtych czasach szpitale warszawskie i szpitale na Śląsku były dużo lepiej dofinansowywane niż cała reszta kraju. Więc tu takie ryzyko niestety też istnieje. Moim zdaniem natomiast uporządkowanie struktury właścicielskiej, gdyby miało np. na celu to, co ja wcześniej powiedziałem, czyli np. przejęcie szpitali przez urzędy marszałkowskie tych szpitali, które należą do starostów, być może miałoby sens. Ja nie mówię, że to jest idealny pomysł. Być może on też wymaga dopracowania, ale mówię to z perspektywy byłego urzędnika urzędu marszałkowskiego, że wydaje mi się, że naprawdę dużo łatwiej by się tym wszystkim zarządzało. Jeszcze gdyby można było zrobić coś takiego, żeby właśnie uporządkować oddziały. Pamiętajmy o tym, że średnie wykorzystanie łóżek w Polsce jest na poziomie 60 – 70%, ale pielęgniarek i lekarzy ma być na tym 100%. Rozumiem, że musi być zapas. Teraz ktoś może mi powiedzieć, że w związku z Covidem, to dobrze, że mieliśmy nadmiar łóżek. No tak, ale nie można zakładać, że sytuacja covidowa będzie już permanentna. Zresztą ten Covid też w jakiś sposób obnażył niedoskonałości systemu ochrony zdrowia, nie ma się co oszukiwać. Mi też brakuje jak gdyby edukacji, bo mówimy tutaj też z perspektywy zarządzających szpitalem i tak dalej, ale pacjenci czasami tym zarządzającym też nie ułatwiają życia. Dla mnie przykład SOR u, gdzie na SOR idzie każdy z największą głupotą, tam są potem dantejskie sceny, się dzieją kolejki, to też jest przerażające, ale ja się tym ludziom z drugiej strony nie dziwię. Nie może dostać się do lekarza rodzinnego, do specjalisty, to co robi – idzie na SOR, bo tam go muszą przyjąć. Tak, poczeka 6 – 8 godzin, ale nie 3 miesiące.

Jak zwiększyć dostępność lekarzy?

Skoro jesteśmy już przy lekarzach, to myślę, że warto powiedzieć o drugim elemencie polskiego ładu, który że tak powiem, lansowany jest jako ten, który jest remedium na kolejki, czyli wyeliminowanie limitów do specjalistów. I tutaj moje pytanie: czy to faktycznie coś zmieni takie wydawałoby się proste rozwiązanie?

Panie mecenasie, ile doba ma godzin?

To nie jest pytanie podchwytliwe?

Doba ma 24 godziny. Dobrze by było, żeby chociaż osiem godzin się porządnie wyspać i ze cztery godziny mieć dla siebie. Mamy 12 godzin, gdzie powiedzmy można pracować, jak już ktoś bardzo chce. Aczkolwiek przypomnę, że formalnie obowiązuje nas ośmiogodzinny dzień pracy. Zakładając, że lekarz ma przyjmować między czterech a pięciu pacjentów czy sześciu pacjentów na godzinę, to jego możliwości są ograniczone. Tych pacjentów, których przyjmiemy, nawet ponadlimitowo To, co się teraz nazywa, tak będziemy przyjmowali tych pacjentów pierwszorazowych. Będziemy potem musieli ich gdzieś do tej kolejki wpuścić. I to, że wreszcie są zniesione limity, to fantastycznie. Tylko pytanie jest takie czy zasoby ludzkie, zasoby kadrowe są na tyle wystarczające, że to faktycznie te kolejki zmniejsza.

A na to rząd też ma pomysł.

Ustawiać ciaśniej pacjentów?

No właśnie, można by o tym pomyśleć. Natomiast rząd, przynajmniej patrząc na polski ład, też ma pomysł, czyli inwestowanie w kadrę medyczną. Z czym nie można się nie zgodzić. Inwestowanie w kadrę medyczną, w lekarzy, w pielęgniarki itd. Ale tutaj pojawiają się pomysły dotyczące tego, żeby chociażby ściągać lekarzy z zagranicy, jakieś ułatwienia kredytowe, nawet kwestia ulgi w PIT. Tylko tutaj powstaje pytanie, czy to jest rozwiązanie… Bo jeżeli mówimy o inwestowaniu w kadrę medyczną, to przynajmniej według mnie jest rozwiązanie systemowe, tylko też rozwiązanie systemowe, które nie rozwiąże problemów natychmiast, bo tego lekarza i tę pielęgniarkę trzeba wyszkolić, że tak powiem, a potem musi zdobyć jeszcze doświadczenie jak w każdym zawodzie i to nie będzie takie szybkie. Natomiast w przypadku specjalistów, no bo mówimy o zniesieniu limitów, wiemy doskonale jak jest ciężko do niektórych specjalistów się dostać, chociażby na przykład do endokrynologów.

Ale to też wynika w dużej mierze z tego, nie jestem przeciwny lekarzom rodzinnym, broń Boże, bo to jest bardzo potrzebna grupa zawodowa, natomiast bardzo często niestety wśród lekarzy obserwuje się swoistą psychoterapię: rozpoznam chorobę, no to do endokrynologa, do kardiologa, a naprawdę większość tych chorób zupełnie z powodzeniem mogłaby być leczona w ramach podstawowej opieki zdrowotnej. Podstawowa opieka zdrowotna też jest przeładowana. To też jest prawda. Ci lekarze, którzy pracują w POZ-ach, wcale nie mają lekkiego życia, zwłaszcza w okresach grypowym teraz covidowych, wiemy, jak to wygląda. Ja cały czas tylko mówię, że my próbujemy łatać pewne rzeczy, pewne niedoskonałości, natomiast brakuje mi takiej spójnej koncepcji działania długofalowego, które być może będzie w jakiś sposób bolesne dla naszego społeczeństwa, bo być może warto rozważyć współpłacenie, zapewne usługi, stworzyć pewien…

O, pan doktor teraz stawia tezę współpłacenia. To jest niebezpieczne sformułowanie w niektórych przypadkach.

Ja wiem, natomiast myślę, że nie ma państwa na świecie, które jest w stanie swoim wszystkim obywatelom zapewnić opiekę medyczną na najwyższym, dostępnym aktualnie poziomie. Myślę, że nawet sułtan Brunei nie dałby rady, ale mogę się mylić. W związku z tym państwo według mnie powinno gwarantować pewien niezbędny poziom, nie chcę powiedzieć minimalny, bo to nie o to chodzi, pewien poziom niezbędny. Ale ja nie widzę w tym nic złego osobiście jeżeli – zresztą uporządkowano by również sytuację związaną z zapisywanie się pacjentów do lekarzy – jeżeliby taki pacjent miał zapłacić miesięcznie za to, że należy do tego konkretnego POZ-tu 10 zł. Jakby płacił za rok z góry, niechby zapłacił 100 złotych. To nie są wielkie pieniądze, a w skali takiego POZ, który powiedzmy ma dwa i pół tysiąca osób, to mamy 25 tysięcy złotych więcej, które możemy przeznaczyć chociażby na diagnostykę tych ludzi. Chociażby na to, żeby zatrudnić, nie w ramach umowy kontraktowej z NFZ, specjalistę chociażby z tej endokrynologii, który raz w miesiącu, raz na dwa tygodnie przyjdzie i w tym POZ obsłuży tych pacjentów wyłuskanych przez lekarzy rodzinnych, co do których mieli wątpliwości, uznali, że powinna być konsultacja endokrynologiczna, skoro przy endokrynologii jesteśmy. Myślę, że taki element warto rozważyć. I oczywiście rozumiem, że w konstytucji jest zapisane, że każdemu obywatelowi należy się bezpłatne system, ale on będzie bezpłatny do pewnego poziomu. Jak mamy z lekami? Leki też mamy refundowane, a z kolei leczenie jest elementem systemu ochrony zdrowia. Czyli znowu gdybyśmy chcieli iść tym trybem, to wszystkie leki powinny być bezpłatna. Współpłacenie mamy chociażby w zaćmie.  Chcemy mieć lepszą, lepszą soczewkę, to sobie do niej dopłacamy. A dlaczego pacjent nie może dopłacić na przykład do znieczulenia w endoskopii, jeśli ma takie życzenie?

Znaczenie prywatnej ochrony zdrowia

W systemie generalnie mamy dosyć sporo bardzo dziwnych rozwiązań. To jest m.in. właśnie kwestia chociażby tych znieczuleń czy wspomniana kwestia soczewek, bo to przecież był też element, który dosyć szerokim echem odbił się w środowisku. Natomiast chciałbym nawiązać do kwestii szpitali, bo dużo rzeczy rzeczywiście powiedzieliśmy na temat tej reformy szpitalnictwa, ale ja muszę jeszcze powiedzieć o jednej swojej wątpliwości. W tych założeniach bardzo dużo jest na temat szpitalnictwa, a mało o opiece ambulatoryjnej. To jest pierwsza kwestia. Druga kwestia – mówimy o tej centralizacji i upublicznieniu, i to bije z tego projektu. A co z tak zwaną prywatną ochroną zdrowia? Prywatną, to żeby też była jasność, chodzi przede wszystkim o formę prowadzenia. Czyli to są spółki prawa handlowego chociażby, czyli tak zwana prywatna ochrona zdrowia. Coś się zadzieje, bo a propos prywatnej ochrony zdrowia nie mamy nic. Nie mamy słowa o jej roli w systemie, żeby była jasność, bo to jest ten element, który jest istotny.

W moim przekonaniu system prywatnej ochrony zdrowia, i to rozumianej dwutorowo właśnie w taki sposób, że jest to podmiot prywatny, który ma kontrakt z Narodowym Funduszem Zdrowia i świadczy usługi w ramach tego funduszu jako płatnik i sektor prywatny, który zupełnie świadczy usługi tylko i wyłącznie komercyjne, gdzie pacjent bądź pracodawca czy grupa pracodawców wykupuje pakiet usług, czy takie ubezpieczenie obok, to zawsze będzie uzupełniało system ochrony zdrowia i to jest bardzo potrzebne. Natomiast moim zdaniem podmiot prywatny, jak i podmiot publiczny, jeżeli świadczą usługi, za które płaci płatnik, jakim jest NFZ, powinny być w moim przekonaniu traktowane tak samo. Dla mnie bardzo niepokojące jest to i nie wiem, z czego to wynika , że są chociażby różne stawki za punkt. Powiedzmy jeśli jednostka publiczna ma złotówkę, podmiot prywatny ma 0,9 zł. To się wydaje, że 10 groszy to nie jest różnica za punkt, ale przy dużym kontrakcie to mogą być setki tysięcy złotych w skali roku. Uważam, że te podmioty i wymogi w stosunku do tych podmiotów powinny być takie same. To są publiczne pieniądze ze składki zdrowotnej. Każdy powinien być w taki sam sposób rozliczany i wymogi powinny być stawiane każdemu takie same. Chcesz świadczyć usługi w ramach NFZ – my Ci dajemy pieniądze, w związku z tym my wymagamy pewnego standardu. Ja nie mam z tym problemu.

Jakość w ochronie zdrowia

Ale tutaj pan doktor nawiązał do kolejnego w sumie postulatu, który świetnie nawiązuje do poszczególnych postulatów w Polskim Ładzie, bo od razu nawiązał pan do kwestii jakości. Tutaj mamy ten postulat dotyczący ustawy o jakości. To nie jest nic nowego. Bo kwestia jakości i kwestia jakby monitorowania jakości to jest już bardzo stary temat. I o ile dobrze pamiętam o ustawie o jakości, to też słyszymy od lat. Ale to jest właśnie ten element, o którym pan doktor mówi, czyli kwestia jakości świadczonych usług w tym momencie.

Płatnik, czyli w obecnej chwili NFZ powinien stworzyć pewne standardy, które powinny być bezwzględnie przestrzegane przez każdą placówkę, niezależnie, czy publiczna, czy prywatna, jeżeli chodzi o standard świadczonych usług, pewne wymogi itd. Musimy też tylko zauważyć, żeby te wymogi nie były od czapy. Ja nie chcę przypominać sytuacji, gdzie przy nowym kontraktowaniu, którego notabene nie było już chyba od już 11 czy 12 roku. Cały czas mamy aneksowanie i stawka cały czas się nie zmieniła. Wymyślono różnego rodzaju wymogi, zakup specjalnego sprzętu, żeby dostać kontrakt, po czym te wymogi za rok zmieniano. To też nie o to chodzi, żeby to była sztuka dla sztuki. Jeżeli chcemy mieć oddział neurologiczny z prawdziwego zdarzenia, to zdefiniujemy, jakie on powinien mieć wyposażenie, ilu powinien mieć specjalistów na łóżko, ile powinien mieć pielęgniarek na łóżko, czy powinien mieć pododdział, czy salę intensywnego nadzoru neurologicznego. I to niech w jakiś sposób pokazuje nam standard, jaki dana placówka jest w stanie zapewnić. I w tym momencie, jeśli jest to spełnione, mamy kontrakt na takich samych zasadach, czyli mamy pełną równość podmiotu. A to, czy właścicielem jednostki jest urząd marszałkowski, starosta czy prywatna spółka, nie powinno mieć żadnego znaczenia. Czyli dla mnie jest to rodzaj koncesji jak gdyby. Chcesz świadczyć usługi w ramach publicznych środków, uzyskaj na to koncesję, spełniając określone, realne i potrzebne do spełnienia warunki.

Tylko mam wrażenie, panie doktorze, że to, co pan mówi – ja się z tym zgadzam – tylko że znowu muszę wrócić do tego, o czym mówiliśmy chwilę temu, czyli przy tej założonej centralizacji, no to pytanie jakie są możliwości rzeczywiście wprowadzenia takiego systemu w odniesieniu do jednostek prywatnych? Jednak centralizacja będzie zakładała w tym momencie centralizację tego, co możemy scentralizować, czytaj jednostki publiczne. A w przypadku jednostek prywatnych ta możliwość jest dużo bardziej ograniczona. Czyli takie mam wrażenie, że to troszeczkę się wzajemnie może wykluczać w sensie takim, że z jednej strony mamy tą jakość, to, co pan doktor powiedział, mamy dbać o to, a z drugiej strony mamy centralizację. I tutaj może pojawić się to, co też jest jakimś takim dużym zagrożeniem. I to wiele osób podnosi, podnosiło zresztą od lat. Czyli wyraźne wzmocnienie tzw. sektora publicznego względem sektora prywatnego. Tu też pojawiła się kwestia konkurencyjności.

Moim zdaniem nikt przy zdrowych zmysłach nie powinien do czegoś takiego dążyć, żeby wzmacniać sektor publiczny kosztem prywatnego. Ja bym poszedł o krok dalej. Musimy pamiętać, że w wielu regionach są bardzo dobrze funkcjonujące jednostki komercyjne, które niejednokrotnie nie mają kontraktu z różnych powodów. My się bardzo boimy partnerstwa publiczno-prywatnego. Kiedyś na jednej z konferencji rozszyfrowałem skrót PPP jako prawie pewny prokurator. I coś chyba w tym jest, bo większość tego partnerstwa się w Polsce nie udała. A jestem w stanie sobie wyobrazić taką funkcję czy tworzenie konsorcjów jednostek prywatnych z jednostkami publicznymi, chociażby po to, żeby w tych jednostkach prywatnych, które niejednokrotnie dysponują dużo lepszym sprzętem diagnostycznym od publicznych jednostek, świadczyć usługi diagnostyczne dla pacjentów. To naprawdę można bardzo ładnie poukładać i wtedy naprawdę nie ma konkurencji, jest synergia, działanie. Uważam, że jednostki prywatne są bardzo potrzebne i będą potrzebne zawsze. Całkowita prywatyzacja systemu ochrony zdrowia wydaje mi się, że też nie jest do końca idealnym rozwiązaniem.

Ja się też absolutnie zgodzę, jak najbardziej.

Musimy pamiętać chociażby o onkologii, gdzie procedury są niezwykle kosztochłonne. Tego żaden system prywatny nie udźwignie. I myśląc o centralizacji, być może warto rozważyć centralizację na poziomie onkologii. Mamy świetną sieć onkologiczną, mamy ośrodki onkologiczne praktycznie w każdym województwie, funkcjonujące w bardzo fajny sposób. Koncepcja tej sieci onkologicznej co jakiś czas wraca.

Program Onkologiczny i Kardiologiczny

I tutaj przypomnę, że w Polskim Ładzie też mamy te elementy dotyczące onkologii i kardiologii jako programów, więc być może coś tutaj z tego będzie.

I mówię – tu jak najbardziej tak. Mamy Wojewódzkie Centrum Onkologii, możemy sobie zrobić ośrodki w poszczególnym powiecie, chociażby, które zajmowałyby się wstępną preselekcją. Taki pacjent trafiłby do Wojewódzkiego Ośrodka Onkologii i byłby w stanie być tam zaopatrzony – to by był, jeśli nie – trafiłby do miejsca centralnego, gdzie już najbardziej trudne przypadki, najbardziej kosztowne procedury są wykonywane i to miałoby moim zdaniem głęboki sens, ale centralizować wszystko? Raczej nie ma sensu. To, co podobało mi się u Siemaszki, ta jego koncepcja funkcjonowania systemu ochrony zdrowia, w zasadzie trochę tak jak te matrioszki, z których się wyjmowało coraz mniejsze. Pamiętamy, że to naprawdę się sprawdzało i gdyby to było racjonalnie finansowane, właśnie nie centralnie, to myślę, że ten system nie był głupi. Mieliśmy ZOZy –  gminne ośrodki zdrowia, które de facto pełniły funkcje czegoś, co można by dzisiaj nazwać takimi przychodniami lekarzy rodzinnych, bo tam w zasadzie był internista, pediatra…

Tam się przychodziło ze wszystkim.

Jak on sobie nie radził taki lekarz, bo uważał, że pacjenta trzeba skierować dalej, to kierował go do szpitala powiatowego, który najczęściej miał cztery podstawowe oddziały, pogotowie ratunkowe przy sobie, miał tam kilka karetek i kilka, nazwalibyśmy to dzisiaj OSów, takich najbardziej popularnych. Pewnie tam była laryngologa, pewnie okulistyka tego typu rzeczy. Jeżeli w tej powiatowej strukturze by nie dało rady, no to mieliśmy szpitale wojewódzkie, które miały już pełne profilowe oddziały, które miały pełną, profilową poradnię specjalistyczną. A jeżeli znowu czegoś nie było, to zawsze mieliśmy tę czapę instytutów, które zajmowały się już najtrudniejszymi przypadkami, mieliśmy szpitale, wtedy to się nazywało akademickie, czyli szpitale akademii medycznych, teraz uniwersyteckie. I taki model, poukładanie tego wszystkiego w moim przekonaniu miałby sens tak naprawdę.

Informatyzacja w ochronie zdrowia

To już na koniec. Panie doktorze, chciałbym jeszcze poruszyć kwestię, którą od razu przyznam, że na każdym poziomie, nie tylko ochrony zdrowia, ale jestem dużym fanem i tutaj zawsze trzymam kciuki, żeby to się rozwijało. Czyli kwestia informatyzacji w ochronie zdrowia. Tę informatyzację, trzeba powiedzieć, postępującą, widzimy raz lepiej, raz gorzej, ale postępuje. Wspomnę o internetowym koncie pacjenta, które jest rzeczywiście, wydaje mi się, dosyć ciekawym i potrzebnym rozwiązaniem. Mamy całą ustawę o informacji w ochronie zdrowia i cały system, który jest cały czas budowany, czyli Platforma P1. Natomiast tu mamy postulat dotyczący, postulat, plan czy pomysł, dotyczący powołania Centrum Obsługi Pacjenta. Mam zasadniczo jedną tylko wątpliwość – tutaj zastanawiam się nad jedną podstawową rzeczą: czy my musimy budować całkowicie nowy system? Bo jak rozumiem, to Centrum Obsługi Pacjenta będzie też scentralizowanym systemem informatycznym dla pacjentów, co samo w sobie w mojej opinii nie jest złym pomysłem. Ale czy my musimy budować od początku znowu cały nowy system informatyczny? Wiemy doskonale, jak wiele problemów już było z samym systemem informacji medycznej, z Platformą P1 itd. Ile to czasu trwało, itd. Czy to jest konieczne teraz z punktu widzenia Pana jako praktyka? Czy to ma jakąkolwiek rację bytu?

Odpowiem na to pytanie. Uśmiecham się celowo, dlatego że w 2009 roku, kiedy Łódzki Urząd Marszałkowski jako pierwszy w Polsce zaczynał budować regionalny system informacji medycznej, dostaliśmy wtedy 40 milionów złotych dofinansowania na zbudowanie tego. Na inaugurację tego wydarzenia został zaproszony pan profesor Robert Gwiazdowski, który bardzo mądrze wtedy powiedział, że my już mamy tyle systemów, mamy ZUS, PESEL, naprawdę jest tego tak dużo, że należałoby tylko zbudować odpowiednie nakładki, żeby dane z tych systemów wyciągnąć i wydobyć. W moim przekonaniu w tej chwili nam potrzeba jest dobrych integratorów, którzy będą w stanie z tych istniejących systemów wyjąć to, co jest tak naprawdę najważniejsze.

To jest, panie doktorze, pomysł całej ustawy o informacji w ochronie zdrowia, cały pomysł tego systemu. Przypomnijmy, z 2011 roku, to już jest 10 lat w sumie i to się wszystko buduje powoli, tak żeby zintegrować pacjentów, świadczeniodawców…

Chodzi o to, żeby to się wreszcie zbudowało.

…i oczywiście płatnika. Stąd moja wątpliwość.

Jest to mnożenie bytów tak naprawdę trochę, bo należy dokończyć to, co zostało zaczęte. Zrobić to dobrze. Uczyć się na błędach, ale uczyć się w taki mądry sposób, czyli po prostu wyciągać wnioski z tego, co się nie udało. Ja też jestem wielkim zwolennikiem informatyzacji w systemie ochrony zdrowia, bo ona bardzo ułatwia życie i nawet ci, którzy byli bardzo przeciwni informatyzacji, mówili, że się nie da, że szybciej się pisze, że to, że tamto, to nie jest prawda. Jeżeli lekarz sobie stworzy, czy firma dostarczająca oprogramowanie stworzy dla niego szablony, stworzy system wizardowy, gdzie przechodzi, to dla jego własnego bezpieczeństwa to jest lepiej, bo system mu przypomni, o co powinien pacjenta zapytać, co powinien jeszcze u pacjenta sprawdzić. Tak on sobie po prostu zrobi checklistę: to zrobiłem, to zrobiłem, to zrobiłem. Nic nie zastąpi wywiadu lekarskiego i pacjenta zawsze trzeba wypytać o to, co się dzieje. -Choruje pan na coś? – Nie. – A leki pan jakieś bierze? – A to tylko na nadciśnienie. – Ale powiedział pan przecież nie choruje. – A tam, nadciśnienie to nie choroba. Natomiast mówię: e-recepta ułatwiła życie bardzo, e-skierowania ułatwiły życie bardzo. Nie sądzę, żeby ktoś się znalazł, kto powie, że to był zły pomysł i zły kierunek, bo bardzo dobry.

Kierunek, tak jak najbardziej, to myślę, że wszyscy jesteśmy zgodni, że kierunek jest bardzo dobry.

Ja mówię: nie wolno mnożyć bytów, trzeba spróbować z tego, co jest wyciągnąć jak najwięcej. A jeżeli się nie da wyciągnąć, bo też tak może być, to zabić ten jeden byt, który jest niepotrzebny i stworzyć coś od nowa, żeby to, co powiedziałem na początku, nie budować prowizorek. Natomiast na pewno to warto. I od tego nie uciekniemy i głupotą byłoby uciekać, bo to naprawdę bardzo ułatwia pracę lekarzom.

Jak można podsumować Polski Ład w ochronie zdrowia?

No to w takim razie na koniec to jest rzeczywiście dobra informacja. To moje ostatnie pytanie, panie doktorze, tak w sumie jak możemy jednym zdaniem podsumować Polski Ład w zakresie ochrony zdrowia?

Myślę, że intencja go tworzących jest prawdopodobnie dobra, natomiast jak zwykle diabeł tkwi w szczegółach. I myślę, że ta koncepcja, która się zrodziła, powinna być przejrzana jeszcze raz na spokojnie z udziałem wszystkich interesariuszy, czyli począwszy od samej góry: NFZ, ministerstwa, dyrektorów instytutów, dyrektorów departamentów zdrowia. Taka naprawdę szeroka konsultacja społeczna. I ważna też w tym wszystkim jest to, żeby nie zapomnieć, choć brzmi to jak frazes, ja wiem, że jednak pacjent jest najważniejszy. Zawsze coś można poprawić i ulepszyć. Należy też pamiętać, że czasem lepsze jest wrogiem dobrego i też nie należy za wszelką cenę dążyć do zmian tylko po to, żeby coś zmienić. Natomiast jeśli się do tego dobrze zabrać z głową, na spokojnie, bez zbędnych emocji, wyłączając politykę najlepiej, to myślę, że coś w tym systemie ochrony zdrowia można zrobić dobrego i żeby to zafunkcjonowało. Tylko trzeba też liczyć się z tym, że pewne decyzje, jakie będzie należało podjąć, mogą być niepopularne.

Oczywiście, mam nadzieję, że przynajmniej częściowo to, co pan doktor mówi w kwestii konsultacji, zadzieje się na etapie projektów, bo tak właściwie to w tym momencie my rozmawiamy o założeniach, ale będziemy musieli cierpliwie czekać na projekty ustaw, rozporządzeń i zobaczymy, co z tego wyjdzie. Pierwsze projekty podobno mają pojawić się we wrześniu, po wakacjach. I zobaczymy wtedy, jak to będzie faktycznie wyglądało.

Należy jeszcze też pamiętać, że Polska nie jest wbrew temu, co się mówi, takim bardzo jednolitym tworem. Te różnice regionalne, lokalne są. W związku z tym naprawdę ta rola samorządów w kreowaniu polityki regionalnej moim zdaniem jest bezcenna i bardzo ważna w tym wszystkim. Oni muszą mieć pewną swobodę działania. Jak chociażby na przykład tereny przygraniczne, napływ ludności, jedni pracują tu, drudzy pracują tu, wymiana kadr medycznych, wymiana pacjentów. Te wszystkie elementy muszą być wzięte pod uwagę, a tego centralnie się nie da ogarnąć według mnie.

Czyli na koniec postulat: większe zaangażowanie samorządów. Myślę, że to jest takie dobre podsumowanie naszej rozmowy o Polskim Ładzie.

To, na co ja zawsze zwracam uwagę, czego mi zawsze brakuje, to jest edukacja tego kluczowego elementu, jakim jest pacjent, który będzie z tego systemu ochrony zdrowia korzystał. My tym pacjentom trochę mało tłumaczymy, trochę mało mówimy, oni muszą wiedzieć, jak się w tym poruszać, a nie jest to łatwe czasem nawet dla lekarzy.

Jasne. Bardzo dziękuję, panie doktorze, za wizytę. Dziękuję za spotkanie. Mam nadzieję, że będziemy mieli jeszcze możliwość porozmawiania może już o samych projektach, ale to już jesienią. Na dziś dziękuję. Pan doktor za chwilę udaje się na urlop, więc życzę udanego urlopu. Dziękuję i do zobaczenia! Do usłyszenia w następnym odcinku.

Ja również dziękuję, bądźmy wszyscy zdrowi i szczepmy się.

Dokładnie. Dziękuję Panie Doktorze. Do zobaczenia.

Do zobaczenia!

Dodaj komentarz

Twój adres e-mail nie zostanie opublikowany.