W odcinku 59 rozmawiamy o pełnomocnictwie medycznym. Instytucji, póki co, nieobecnej w krajowym porządku prawnym, ale niezwykle potrzebnej i mającej potencjał rozwiązania wielu praktycznych problemów polskiej ochrony zdrowia.
Razem z gościem dzisiejszego odcinka, którym jest adwokat Małgorzata Trzeciak, prawniczka działu prawnego Gardens Tax & Legal, staramy się pokazać zalety pełnomocnictwa medycznego oraz snujemy pomysły jak mogłyby wyglądać regulacje prawne w tym zakresie.
Z odcinka dowiesz się między innymi:
-> Na czym polega pełnomocnictwo medyczne?
-> Dlaczego instytucja pełnomocnika medycznego jest tak ważna?
-> Jak uregulowana jest kwestia pełnomocnictwa medycznego w Europie i poza nią?
Zapraszam do słuchania!
Dzień dobry Małgorzato.
Dzień dobry Macieju.
Witamy wszystkich naszych słuchaczy w kolejnym odcinku, odcinku 59 podcastu. Dzisiaj postanowiłem, że porozmawiamy sobie o instytucji, która co jakiś czas w Polsce wraca i nie tylko, bo jest instytucją, która już jest, można powiedzieć międzynarodowo uznana, a ostatnio w jakiś tam sposób wróciła, również w kontekście nowelizacji Kodeksu Etyki Lekarskiej i poruszonych tam różnych zagadnień. Zachęcam słuchaczy do wysłuchania odcinka 58, w którym właśnie o tej nowelizacji Kodeksu Etyki Lekarskiej mówimy.
Dzisiaj będzie temat pełnomocnictwa medycznego. Może na początek, zanim przejdziemy do zasadniczego tematu, kilka słów jakiegoś takiego wprowadzenia dotyczącego kwestii, generalnie można powiedzieć, zgody na różnego typu świadczenia medyczne. Jak to w Polsce wygląda, jakbyś mogła krótko scharakteryzować?
Oczywiście. Aktualny stan prawny, który mamy, reguluje przede wszystkim ustawa o zawodach lekarza i lekarza dentysty. Słuchacze muszą wiedzieć, że w polskim porządku prawnym aktualnie mamy sytuację, w której przede wszystkim pacjent ma autonomię i może wyrazić zgodę bądź też odmówić wyrażenia zgody na dany zabieg medyczny lub też na przeprowadzenie danych badań diagnostycznych, co implikuje oczywiście to, że lekarz bez zgody takiego pacjenta danego zabiegu czy diagnostyki przeprowadzić nie może, nawet jeżeli byłoby to postępowanie niekorzystne z punktu widzenia zdrowia czy życia tego pacjenta. Ważny jest art. 34 wspomnianej ustawy, zgodnie z którym lekarz może wykonać dany zabieg operacyjny albo zastosować metody leczenia lub diagnostyki stwarzające podwyższone ryzyko dla pacjenta po uzyskaniu jego zgody. Ta zgoda musi być wyrażona w formie pisemnej. A więc tak jak powiedziałam, co do zasady ta zgoda implikuje nam możliwość prowadzenia badań diagnostyki przez lekarza. A oczywistym jest, że w pewnych przypadkach takiej zgody uzyskać nie można. Dotyczy to pacjentów małoletnich, ubezwłasnowolnionych albo takich, którzy są niezdolni do wyrażenia zgody pisemnej. W tej sytuacji ustawa odwołuje się do konieczności pozyskania zgody przedstawiciela ustawowego bądź, jeżeli takiego przedstawiciela ustawowego nie ma, konieczne jest uzyskanie przez lekarza zgody sądu opiekuńczego. Tylko i wyłącznie w takich przypadkach ta diagnostyka lub badanie może być przeprowadzone. Pojawia się oczywiście też przypadek, w którym przedstawiciel ustawowy jest, ale na dany zabieg zgody nie wyraża. Wtedy lekarz jest zobligowany do tego, żeby właśnie uzyskiwać również zgodę sądu opiekuńczego. Jeżeli mówimy o sytuacji, w której przedstawiciel ustawowy się nie zgadza, tak jak wspominałam, wymagana jest zgoda sądu opiekuńczego. Natomiast tutaj też ustawa przewiduje dodatkowe przesłanki. To nie jest tak, że lekarz może występować o zgodę do sądu opiekuńczego w każdej sytuacji, a może zrobić to tylko i wyłącznie wtedy, gdy taka diagnostyka lub zabieg medyczny będą niezbędne dla usunięcia niebezpieczeństwa utraty przez pacjenta życia lub ciężkiego uszkodzenia ciała bądź ciężkiego rozstroju zdrowia. I tylko wyjątkowo lekarz prowadzący pacjenta może odstąpić od uzyskania zgody przedstawiciela ustawowego albo zgody sądu opiekuńczego. Wtedy, jeżeli zwłoka spowodowana postępowaniem w sprawie uzyskania zgody zagrażałaby pacjentowi niebezpieczeństwem utraty życia, ciężkiego uszkodzenia ciała lub ciężkiego rozstroju zdrowia. Jednak tu też ustawa przewiduje, że w takiej sytuacji lekarz prowadzący, o ile jest to oczywiście możliwe, ma obowiązek uzyskania opinii drugiego lekarza w miarę możliwości o tej samej specjalizacji i o takich czynnościach przeprowadzanych bez zgody sądu opiekuńczego, lekarz i tak musi ten sąd opiekuńczy zawiadomić.
Czyli podsumowując, zasadą jest zgoda.
Dokładnie tak.
Zgoda pacjenta, zgoda przedstawiciela ustawowego, zgoda sądu opiekuńczego generalnie na wykonanie określonego czy udzielenie określonego świadczenia medycznego. Placówka medyczna, lekarz musi uzyskać zgodę kogoś.
Dokładnie tak.
Wyjątkowa sytuacja to jest przypadek, kiedy ten pacjent jest narażony na utratę życia, ciężki uszczerbek ciała lub ciężki rozstrój zdrowia. W tym momencie wyjątkowo lekarz może, sytuacje nagłe, czyli podejmuje określone czynności, bo w pierwszej kolejności musi takiego pacjenta ratować. To jest ta najważniejsza rzecz i tutaj nie może czekać na zgody, zwłaszcza jeżeli nie ma za bardzo w tym momencie, nie może ich uzyskać. I to jest ta najważniejsza przesłanka. Ale jest to sytuacja wyjątkowa, dlatego że bazą, zasadą jest zgoda.
Dokładnie, zgoda albo samego pacjenta, bądź tego przedstawiciela.
Bądź sądu. No i właśnie, teraz to jest w praktyce dosyć poważny problem. To może być poważny problem, chociażby w odniesieniu do, to jest chyba największa grupa, jeżeli mówimy o pełnomocnictwie medycznym i to też podkreślają lekarze, jeżeli mówimy o pacjentach w stanach terminalnych, jeżeli mówimy o pacjentach nieprzytomnych, bez rodziny, bez innych osób (jest tutaj problem ze znalezieniem kogoś, takie przypadki się zdarzają), czy jest to po prostu pacjent bez kontaktu. Ale co jest bardzo istotne, pacjent, który, no nie mamy żadnych przesłanek, żeby zakładać ani dowodów, ani niczego innego, żeby np. zakładać, że on jest ubezwłasnowolniony czy cokolwiek takiego. Czyli mamy na oddziale pacjenta, ma pełną zdolność do czynności prawnych, czyli może wszystko, że tak powiem, samemu decyduje, ale nie mamy z nim kontaktu i nie możemy tych zgód uzyskać. I jak rozumiem, to jest ten przypadek, kiedy wchodzi nam to pełnomocnictwo medyczne, czy miałoby wejść nam to pełnomocnictwo medyczne.
Dokładnie tak. I chciałabym to jeszcze uzupełnić, to, o czym wspominałeś, o jedną grupę pacjentów. Ona jest zdecydowanie węższa niż ci pacjenci w stanach terminalnych czy też przebywających na oddziałach intensywnej terapii. Są to osoby, które są dorosłe, nie są ubezwłasnowolnione, mogą podejmować świadome decyzje co do swojego leczenia, ale odmawiają pozyskiwania informacji od lekarzy o swoim stanie zdrowia.
To jest w ogóle bardzo ciekawa grupa.
W praktyce zdarzające się.
To jest powiem Ci, że ja tak się zastanawiałem też, jak przygotowywałem się do naszego odcinka, zastanawiałem się, czy kiedykolwiek zdarzył mi się w mojej praktyce taki przypadek, żeby pacjent świadomie, że tak powiem, odmówił zgody na uzyskiwanie dla siebie tych informacji. W sensie, że po prostu on tych informacji nie chce w ogóle. To jest bardzo interesujące, bo to jest, o tym będziemy mówili dalej, to jest grupa uwzględniana rzeczywiście, tak jak mówisz, w tych różnych istniejących regulacjach albo też postulatach, rekomendacjach itd., ale w praktyce zastanawiam się, jak często takie przypadki się zdarzają, bo to jest naprawdę bardzo wąska grupa. To taka moja uwaga. OK, ale to powiedz mi, bo chyba w pierwszej kolejności, jak już mamy to takie nasze tło, to tutaj warto by sięgnąć w pierwszej kolejności do bardzo ciekawych rekomendacji Rady Europy. Tutaj informacja też dla naszych słuchaczy, to są rekomendacje, które są z 2009 roku, czyli ten temat, o którym my dzisiaj rozmawiamy, to nie jest temat absolutnie nowy, świeży czy cokolwiek takiego. Jest to temat, który już od lat jest przerabiany również na poziomie europejskim. No i tu mamy te rekomendacje Rady Europy z 2009 roku i one są bardzo ciekawe, bo one kilka takich rzeczywiście postulatów tutaj ciekawych stawiają.
Tak, jest to dokładnie rekomendacja Rady Europy numer 11. Te najważniejsze kwestie dotyczące pełnomocników medycznych przede wszystkim przewidują potrzebę wprowadzenia na gruncie przepisów prawa krajowego, które regulowałyby możliwość dopuszczania stałych pełnomocników, w tym również między innymi właśnie na wypadek niezdolności wyrażania woli przez pacjentów medycznych. Te rekomendacje przewidują pewne wskazówki dla ustawodawstw krajowych, jak taka instytucja miałaby być uregulowana. Tutaj Rada Europy wskazuje, że forma udzielania pełnomocnictwa powinna być pisemna. Ważne jest według rekomendacji Rady Europy, żeby pełnomocnik wybrany przez danego pacjenta realizował jego wolę. Więc musiałaby być to osoba godna zaufania. Musimy sobie wyobrazić sytuację, w której mamy takiego pełnomocnika medycznego i on ma podejmować decyzje co do zabiegów, procesów leczenia danego pacjenta, a niekoniecznie będzie to zgodne z jego własnymi przekonaniami i jego własną wolą. Ma on działać przede wszystkim dla dobra swojego mocodawcy.
I to jest bardzo ciekawe swoją drogą, bo tutaj pojawia się kilka problemów praktycznych, ale o tym powiemy dalej, bo tutaj od razu też pojawiają się pewne takie, prawnicy, ale nie tylko, mają myśli związane z jakimiś problemami, bo to, co powiedziałaś, to musi być ta osoba, która odsuwa te swoje przekonania i kieruje się tymi przekonaniami tego swojego mocodawcy. Bardzo ważna rzecz, od razu tutaj zasygnalizuję, musi znać te przekonania. To jest tak, niby detal, ale bardzo istotna, bardzo istotna rzecz.
Myślę, że to jest na gruncie praktycznym bardzo ważna uwaga, ta, o której wspomniałeś, ze względu na to, że już przy samym wyborze tego pełnomocnika te dwie osoby powinny się spotkać i porozmawiać.
Powinny się znać. Ale myślę, że za chwilę o tym też porozmawiamy.
I tutaj reasumując, założenie Rady Europy jest takie, wyrażone w tych rekomendacjach, że może dana osoba może powoływać tych pełnomocników kilku do różnych dziedzin życia, w tym właśnie między innymi do decydowania o procesie leczenia.
Bo tutaj też warto podkreślić to, co powiedziałaś, że te rekomendacje czy ta rekomendacja numer 11, bo o tych konkretnie mówimy, to są rekomendacje, które nie dotyczą ściśle tylko i wyłącznie pełnomocników medycznych, to są rekomendacje w zakresie generalnie ustanawiania mocodawców, tak jak wspomniałaś, w różnych dziedzinach, czyli tych pełnomocników, możemy mieć, patrząc na rekomendacje właściwie w każdej dziedzinie życia. Natomiast te pełnomocnictwa medyczne są tu ważnym elementem. No dobrze, ale zejdźmy do poziomu na chwilę polskich przepisów, bo rozmawiamy sobie, rozmawiamy i ja domyślam się, że po drugiej stronie część przynajmniej naszych słuchaczy może mieć taką myśl „ale zaraz, zaraz, zaraz, rozmawiacie o pełnomocnictwie medycznym, no wszystko fajnie, ale przecież tego w ogóle w polskich przepisach nie ma, to nie istnieje”. I to prawda, tego nie ma, niestety jako takiego uregulowania ściśle w przepisach, były już jakieś tam próby, chyba w 2015 roku, ale to umarło, przynajmniej na razie.
Po prawie 10 latach tych przepisów nadal nie mamy, więc można założyć, że te prace posuwały się bardzo wolno, bardzo powoli.
Tak, dokładnie. Natomiast generalnie to, o czym trzeba powiedzieć, patrząc na polskie przepisy, nie ma jako takiego pełnomocnictwa medycznego, ale wydaje się, przynajmniej są pewne oznaki tego, patrząc na przepisy czy na orzecznictwo, że te polskie przepisy, takie do końca bezradne to nie są, chociaż opinie są podzielone.
Pojawiają się głosy i w doktrynie, i w orzecznictwie, że taki pełnomocnik medyczny może być powoływany na podstawie przepisów ogólnych kodeksu cywilnego. Ale jak wiadomo, jak rozmawiamy o prawie, to zawsze pojawiają się dwie grupy stanowisk co najmniej. I tutaj oponenci tej mojej tezy, którą postawiłam, przewidują, że takiego pełnomocnika medycznego nie możemy powoływać na podstawie przepisów ogólnych kodeksu cywilnego ze względu na to, że pełnomocnik z kodeksu cywilnego ma składać ze swojego mocodawcy oświadczenia woli. Natomiast te głosy, ci komentatorzy twierdzą, że zgoda na dany zabieg medyczny, na daną diagnostykę nie jest oświadczeniem woli.
To jest bardzo ciekawa teza, z którą się zupełnie nie zgadzam.
I jest to sprzeczne z orzecznictwem Sądu Najwyższego, o którym też będziemy w naszym dzisiejszym odcinku rozmawiać. Ponadto oponenci tego stanowiska przewidują również, powołują się na art. 95 kodeksu cywilnego, zgodnie z którym z zastrzeżeniem wyjątków w ustawie przewidzianych albo wynikających z właściwości czynności prawnej można dokonać czynności prawnej przez przedstawiciela. I tutaj ci komentatorzy powołują się właśnie na wspomniany już przeze mnie art. 34 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty, mówiąc, że ten przepis nie przewiduje wprost możliwości wyrażenia zgody na dany zabieg medyczny poprzez swojego pełnomocnika, tylko przedstawiciela ustawowego albo sądu opiekuńczego, o czym już rozmawialiśmy.
Wspomniałaś o problemach tutaj, myślę, że trochę więcej jest tych problemów bardzo praktycznych.
Zdecydowanie. Z czego to wynika? Przede wszystkim, jak już sobie rozmawialiśmy, lekarz musi mieć zgodę pacjenta, przedstawiciela ustawowego, zgodę sądu. Tylko wyjątkowo może dany zabieg przeprowadzić bez tej zgody. Warto tu wspomnieć o art. 192 kodeksu karnego, który przewiduje odpowiedzialność karną dla lekarza. Właściwie dla wszystkich osób. Przepis ten mówi, że kto wykonuje zabieg leczniczy bez zgody pacjenta, podlega karze. Trudno sobie wyobrazić, ażeby jakikolwiek lekarz, jeżeli nie ma tych ustawowych przesłanek zagrożenia zdrowia, życia pacjenta, podjął jakąkolwiek czynność bez uzyskania jego pisemnej zgody.
Absolutnie, nawet nie tyle, nawet niekoniecznie pisemnej, ale generalnie bez bez jakiejkolwiek zgody. Mam wrażenie, że teraz słuchający nas lekarze mogą, przynajmniej niektórzy, mieć reakcję, że znowu ktoś nas chce wsadzić do więzienia, patrząc na ten przepis. Ale trochę żart, trochę nie, dlatego, że rzeczywiście jest tak, jak mówisz. To znaczy kadra medyczna generalnie takiej decyzji raczej nie podejmie w tym momencie bez jakiejś formy zgody, bez czyjejś zgody, no bo to nie tylko ograniczone do samego pacjenta.
Dokładnie, jest jeszcze drugi bardzo ważny problem praktyczny. Wyobraźmy sobie sytuację, mamy pacjenta nieprzytomnego, nie ma możliwości komunikowania się z nim. Lekarz występuje o zgodę na przeprowadzenie konkretnego zabiegu, powiedzmy operacji. Sąd rodzinny wyraża zgodę bądź nie. Jest to kwestia drugorzędna. Natomiast pacjent, który przeważnie przebywa na oddziale intensywnej terapii, to nie jest kwestia tylko i wyłącznie jednego zabiegu, ale wielu, lekarze muszą występować o te zgody jednostkowo. Tworzy się więc bardzo dużo formalności i dla prowadzących lekarzy, i dla sądu, który również te wnioski musi rozpatrywać, wydaje się, że jest to niepotrzebne przedłużanie całego procesu, które w mojej ocenie może zadziałać na szkodę tego pacjenta.
Jak najbardziej tak. Dlatego właśnie tu trzeba jeszcze uwzględnić, tak jak rozmawiamy, dwie bardzo istotne rzeczy praktyczne. Pierwsza rzecz – to co powiedziałaś, czyli kwestia, określmy to tak, każde świadczenie – przez świadczenie rozumiemy tutaj akurat konkretny zabieg, konkretną operację. Placówka medyczna musi występować o zgodę do sądu opiekuńczego. Nie można tej zgody dostać ogólnej, nie ma takiej możliwości. Więc jak najbardziej to wydłuża czas. Oczywiście w praktyce te sądy opiekuńcze w relacjach ze szpitalami działają bardzo szybko, bo to trzeba sobie powiedzieć, że, przynajmniej z mojego doświadczenia patrząc, to takie wnioski są rozpatrywane naprawdę szybko, ale tutaj to jest to pole, w którym wchodzimy bardzo często w ten właśnie wyjątek, czyli w tę sytuację, kiedy lekarz prowadzący informuje, że, i to się dzieje właściwie dwutorowo w sensie takim, że zabieg jest realizowany, bo ratujemy życie, ale jednocześnie zupełnie równolegle ten wniosek jest przygotowywany, tylko że on może mieć w tym momencie bardziej taki następczy charakter, to, co rozmawialiśmy, czyli kwestia tego, że po prostu już bardziej informujemy, że do takiego zabiegu doszło. To oczywiście też może być pewne ryzyko dla placówki medycznej, bo też mamy tę sytuację, czy mamy sytuację, w której ten pacjent, było zagrożone jego życie, czy nie. Czy zdrowe życie to łatwiej udowodnić, ale kwestia zagrożenia zdrowia czy było zagrożone, czy nie. Więc tutaj to są spore wątpliwości, gdzie rzeczywiście ten pełnomocnik medyczny byłby bardzo dobrym praktycznym rozwiązaniem.
Tak, bo tutaj część tej pracy zostaje przerzucona też na sądy. Wiadomo, sędziowie nie wykonują zawodu medycznego, nie są lekarzami. Jeżeli trafia taki wniosek do danego sędziego o wyrażenie zgody na konkretny zabieg, on nie ma tej wiedzy medycznej, żeby też rozważyć to, a nie ma czasu na to, żeby przeprowadzić chociażby dowód z opinii biegłego. Więc na poziomie teorii możemy sobie wyobrazić sytuację, w której dany sędzia dojdzie do wniosku, że taki zabieg nie jest potrzebny pacjentowi i odmówi wyrażenia tej zgody.
Jasne. Tutaj mówię, to jest rzeczywiście bardzo taki praktyczny problem. Często w różnych rozmowach, które ja mam z różnymi lekarzami, lekarze właśnie sygnalizują tą kwestię, no bo tutaj to jest kwestia tego czasu. Najczęściej to jest tak, że w tym momencie, dobra robimy, bo nie możemy czekać po prostu, no bo to jest najważniejsze, żeby ratować to życie, zdrowie tego pacjenta, ale żeby to w praktyce, że tak powiem przyspieszyć, to pomimo tego co mówiłem, że te sądy opiekuńcze działają tutaj generalnie, pewnie są wyjątki jak wszędzie, ale generalnie działają szybko, no to ten pełnomocnik byłby rozwiązaniem, zwłaszcza jeżeli byłaby to ta osoba, o której mówimy, że zna swojego mocodawcę i wie, jakie są jego przekonania, czego by chciał, czego by nie chciał, i działając przy tym założeniu, temu pełnomocnikowi lekarz może zaufać. Także ten pełnomocnik mówi dobrze, działajcie.
Dokładnie. Więc jest to przyspieszenie całej procedury, uproszczenie dla wszystkich zaangażowanych, bo wyobrażam sobie to również w ten sposób, że lekarz, który prowadzi danego pacjenta, oczywiście przekazuje informacje odnośnie jego stanu zdrowia, tak, żeby ten wniosek został sporządzony. Ale to nie lekarz go pisze, nie ma na to czasu, więc są to kolejne osoby, kolejna kadra zatrudniona w szpitalu czy w placówce medycznej, która jest zaangażowana w ten proces, który można by wyeliminować właśnie poprzez ustanowienie takiego pełnomocnika medycznego władnego do podejmowania decyzji za pacjenta.
Chciałbym, bardzo to podkreśliłem, że nie zgadzam się absolutnie z tym stanowiskiem, że zgoda nie jest oświadczeniem woli i, że z tym nie można powiązać tego materialno-prawnego pełnomocnictwa. I orzecznictwo jest za mną, chociaż nieliczne, trzeba sobie powiedzieć, nawet jest to pewien wyjątek, jeżeli można tak ująć.
Dokładnie. Myślę, że powołujesz tutaj dwa wyroki Sądu Najwyższego. Jeden, który zapadł w 2006 roku, już prawie 20 lat temu, w którym Sąd Najwyższy wyraźnie powiedział, że pełnomocnictwo medyczne jest podobne do tego pełnomocnictwa, które jest regulowane przepisami ogólnymi kodeksu cywilnego. I zgoda na sam zabieg medyczny stanowi podobieństwo do oświadczenia woli, a więc nie ma przeszkód, żeby takiego pełnomocnika z kodeksu cywilnego ustanowić do decydowania o ewentualnych zabiegach medycznych i wyrażania na nie zgody bądź też odmawiania.
No tak, i mamy jeszcze drugie orzeczenie z 2015 roku, które też zajęło się tą tematyką. Ale tutaj ja mam wrażenie, że jeżeli chodzi o to orzeczenie, nie wiem czy się ze mną zgodzisz, to to jest taki wyjątek wyjątku, bo tutaj mamy, to orzeczenie dotyczy kwestii małoletniego. Mam wrażenie, że to mało znaczący wpływ na sam sposób orzekania, bo mówimy o osobie małoletniej. Więc tutaj tak czuję, że dopuszczamy bardziej pewne wyjątkowe sytuacje.
Masz rację, w tym orzeczeniu, któremu Sąd Najwyższy nadał nawet rangę uchwały, sąd jednoznacznie stwierdził, że przedstawiciel ustawowy małoletniego, czyli ta osoba, która jest władna w pierwszej kolejności do wydawania zgody na dany zabieg medyczny, może udzielić pełnomocnictwa rodzajowego do wyrażenia zgody na leczenie. I tutaj Sąd Najwyższy przyjął założenie, że jest to zgodne z przepisami art. 34 ustawy o zawodzie lekarza i lekarza dentysty.
Czyli potwierdza to, nazwijmy to, naszą jakąś tam teorię, którą wcześniej żeśmy wyrazili, ponieważ są to tylko dwa orzeczenia, niestety, tylko dwa orzeczenia, to tak dla porządku, dla naszych słuchaczy, może bardziej zainteresowanych, ja podam obie sygnatury. Orzeczenie z 2006 roku to jest I CSK 191/05, a orzeczenie z 2015 roku to jest III CZP 19/15. No niestety bardzo żałuję, że to tylko 2 orzeczenia, ale to też według mnie świadczy o tym, jak wbrew pozorom mało uwagi jest poświęcane temu zagadnieniu, które jest zagadnieniem bardzo istotnym. I do tego dojdziemy, ale są kraje nie tylko europejskie, w których najzwyczajniej w świecie mogę pójść do notariusza i w drodze zwykłego pełnomocnictwa notarialnego, czy jak to się w tym kraju bardziej poza Europą nazywa, zostańmy przez notariuszach, w drodze notarialnego pełnomocnictwa mogę umocować osobę X do właśnie podejmowania określonych decyzji itd. O tym jeszcze chwilę będziemy mówić. Natomiast w Polsce póki co tego niestety nie ma. No dobrze, ale wiemy, że tego nie ma. Ale Twoim zdaniem, załóżmy, że tak rozmawialiśmy przed odcinkiem, bardziej postulat de lege ferenda, jak to powinno wyglądać według Ciebie?
Czy w mojej ocenie, ażeby uniknąć wszystkich tych wątpliwości pojawiających się na gruncie przepisów ogólnych kodeksu cywilnego, czy taki pełnomocnik medyczny może być ustanowiony? Czy to jest oświadczenie woli, zgoda na zabieg medyczny? Czy jest to oświadczenie woli, czy nie jest to oświadczenie woli? Co z tym wyjątkiem z art. 34? Czy art. 34 faktycznie zakazuje wyrażania zgody na zabieg medyczny poprzez pełnomocnika, czy też nie? Dałoby się to wszystko wyeliminować, te nasze pytania bez odpowiedzi na tym etapie, poprzez wprowadzenie ustawy, która by regulowała bardzo jasno zasady udzielania tego pełnomocnictwa, zakresu, czasu jego trwania, sposobu odwoływania.
Ale myślisz, że to powinno być bardziej na zasadzie, może to bardziej już technikalia, ale jednak rozmawiamy jak prawnik z prawnikiem, na zasadzie odrębnego aktu prawnego, czy można by to gdzieś znowelizować, jakiś istniejący? Wydaje mi się, że można by pobawić się w nowelizację.
Myślę, że powoływana przeze mnie już wielokrotnie dzisiaj ustawa jest idealnym miejscem do wprowadzenia takich przepisów.
Też mi się tak wydaje. Mówimy o ustawie o wykonywaniu zawodu lekarza. Też myślę, że to można by w tym momencie zdecydowanie potraktować jako lex specialis w stosunku do ogólnych przepisów. Mówiliśmy też troszeczkę o pewnych problemach praktycznych, ale tutaj też przy kwestii ewentualnego w przyszłości uregulowania tej instytucji pełnomocnictwa, pojawiają się pewne wątpliwości. To, co zwróciło moją szczególną uwagę, być może ze względu na niedawno stosunkowo przyjętą nową ustawę o zawodach medycznych, gdzie pojawiło się kilkanaście nowych zawodów medycznych, to była kwestia rejestru pełnomocników. Powiemy o tym jeszcze, ale w niektórych krajach, w których to pełnomocnictwo medyczne jest uregulowane, chyba w Wielkiej Brytanii o ile dobrze pamiętam, taki rejestr jest.
Tak, dokładnie. Wielka Brytania wprowadziła obowiązek rejestrowania pełnomocnictw medycznych.
Mnie się wydaje to bardzo dobrym rozwiązaniem, gdyby taki rejestr był wprowadzony.
Tak, jak najbardziej. Jest to przede wszystkim bardzo praktyczne rozwiązanie. Wyobraźmy sobie teoretyczną sytuację, pacjent leży nieprzytomny w szpitalu, ma pełnomocnika medycznego, lekarz może odstąpić od występowania do zgody do sądu opiekuńczego o uzyskanie zgody. A nie wie, kto tym pełnomocnikiem jest. Od swego pacjenta się tego nie dowie, gdyż nie ma z tą osobą kontaktu. Dlatego musimy moim zdaniem umożliwić osobom praktykującym zawody medyczne ten kontakt z pełnomocnikami. Najprostszym rozwiązaniem moim zdaniem jest wprowadzenie rejestru, który będzie dostępny z poziomu przeglądarki internetowej. Oczywiście po zalogowaniu się, bo mówimy tutaj też o ochronie danych osobowych. Natomiast uważam, że taki rejestr byłby konieczny.
Z informatycznego punktu widzenia, czyli takiego technicznego, informatycznego punktu widzenia, to jak się nad tym zastanowić, to narzędzia do tego, żeby taki rejestr prowadzić, chociażby poprzez wspomniany rejestr osób wykonujących zawody medyczne. To jest jeden z wielu rejestrów. To już jest. Ja sobie wyobrażam, że byłby to po prostu kolejny rejestr, do którego placówki medyczne miałyby dostęp uzasadniony właśnie w takich sytuacjach, kiedy trzeba by zweryfikować, czy Kowalski tym pełnomocnikiem medycznym jest, to raz. Dwa, możliwość dla pacjenta również umieszczenia takiej informacji, tak jak jest teraz w Internetowym Koncie Pacjenta, gdzie możesz upoważnić określone osoby do dokumentacji medycznej, do informacji o stanie zdrowia itd. To wszystko w IKP jest. Tutaj też można by taką informację o tym pełnomocnictwie i o tym pełnomocniku umieszczać. Więc informatycznie, technicznie to to wydaje mi się nie byłby problem, natomiast rzeczywiście to by bardzo, tak jak mówisz, bardzo uporządkowało i też przyspieszyło. Ale to nie jedyne jakieś pytania, które się pojawiają. Bo tutaj, tak jak żeśmy rozmawiali, to jeszcze pewne kwestie praktyczne też się pojawiają. Rozmawialiśmy, chociażby kwestia chyba najważniejsza, tak na dobrą sprawę, kto tym pełnomocnikiem może być, tak co do zasady.
Tak i tutaj uważam, jest to oczywiście moje zdanie, z którym możesz się zgodzić lub nie, podobnie jak nasi słuchacze, pełnomocnikiem powinna być osoba, która ma pełną zdolność do czynności prawnych, jest osobą dorosłą, nie jest osobą ubezwłasnowolnioną. I to jeśli chodzi o wymagania prawne, natomiast to, o czym też wspominałeś, powinna być to też osoba, która tego pacjenta zna. Z drugiej strony jednak nie możemy też narzucić mocodawcy ograniczeń co do wyboru pełnomocnika, więc jeżeli jego wolą będzie, ażeby tym pełnomocnikiem została osoba, którą nie łączy mocodawcy aż taka więź, czy emocjonalna, czy znajomość, żeby pozwalała temu pełnomocnikowi medycznemu na podejmowanie decyzji zgodnie z wolą pacjenta. Ten mocodawca moim zdaniem też może taką osobę ustanowić, jeżeli te wymagania formalne będą spełnione.
Rozmawialiśmy już, sygnalizowaliśmy tę kwestię działania w sposób zgodny z wolą pacjenta. Ja się tylko zastanawiam tak w praktyce, gdyby doszło do sytuacji, w której, już jakby nie rozwijając, chodzi po prostu o tylko taki przykład, w określonych warunkach w danym stanie faktycznym ktoś kwestionuje załóżmy takie zdanie pełnomocnika, czyli np. pełnomocnik wyraża zgodę, a ktoś twierdzi, że absolutnie pacjent by się na coś takiego nie zgodził. Wyobrażam sobie taką sytuację. Taka trochę też praktyczna. Mamy pacjenta i mamy na przykład, niejednokrotnie niestety tak się zdarza, który ma syna, córkę, nie utrzymują kontaktów, tam generalnie pojawiają się jakieś bardzo takie rodzinne kwestie, pojawia się taka osoba w szpitalu i pojawia się ten pełnomocnik, który jest np. nie wiem, strzelam, wieloletnim przyjacielem, który zna tego człowieka i ten człowiek stwierdza, że to pełnomocnik stwierdza, że tak, zgadza się na taki zabieg. A ten syn czy córka mówi, że absolutnie nie, bo ojciec nigdy by na coś takiego się nie zgodził. I co w takim przypadku? Wiesz o co mi chodzi? Chodzi mi po prostu o to też praktycznie, jeżeli by doszło w jakichś warunkach, nie wiem, do jakiegoś sporu, zakładam, że sporu na poziomie sądowym, no bo kto inny mógłby to rozstrzygnąć? I jak można by wykazać to działanie na rzecz pacjenta?
Myślę, że mimo wszystko należałoby dać prymat decyzji pełnomocnika. Po to jest on ustanawiany, żeby nawet jeżeli będzie to osoba obca z punktu widzenia pokrewieństwa mogła podejmować takie decyzje, ale oczywiście wyobrażam sobie teoretycznie taką sytuację, w mojej ocenie wtedy powinniśmy wrócić do tego, do tej bazy, którą już mamy aktualnie w ustawie. Czyli jeżeli mamy spór pomiędzy pełnomocnikiem a członkami rodziny i ten spór jest, a może inaczej, te argumenty tego potencjalnego syna czy córki są na tyle przekonywujące dla lekarza, że on sam zdecyduje się zakwestionować wolę pełnomocnika, to wracamy do sądu. Lekarz występuje o zgodę. Przy czym to też powinny być w mojej ocenie sytuacje, jednak mimo wszystko jednostkowe i wyjątkowe.
OK, rozumiem. Czyli zmierzasz do tego, znaczy to jest tak, to jest taka bramka nr 3, że tak powiem, tzn. przecież cały czas ten sąd jest, czyli w każdym przypadku, w którym lekarz ma przed sobą te dwie osoby i widzi pomiędzy nimi spór, a czas ucieka, to albo w pierwszej kolejności podejmuje decyzje na zasadzie „proszę państwa, to wy się kłóćcie, a ja idę ratować życie tego człowieka”, tak to czuję, w każdym przypadku można by się na ten jakiś wyjątek powołać. No i druga kwestia to jest ten wniosek. Pytanie w tym momencie, w takim wniosku należałoby uzasadnić, dlaczego, ale to myślę nie byłoby takie trudne. Mamy spór, mamy sytuację patową. Oczywiście w praktyce ciekawe jak na coś takiego zareagowałyby sądy. Zastanawiam się jeszcze trochę gryząc ten temat, kwestia wykazania tego, no bo z punktu widzenia sądu, który badałby taką sprawę, no to wydaje mi się, że bardzo prostą rzeczą byłoby stwierdzenie sytuacji, w której mamy pełnomocnika, czyli np. ten pełnomocnik pokazuje w określony sposób, ma ten stały kontakt z tym swoim przyjacielem, pacjentem, są w stałym kontakcie i spędzają ze sobą dużo czasu. Czyli on ma potencjalnie dużo większą szansę, żeby coś więcej wiedzieć na temat tego swojego kolegi przyjaciela i mamy powiedzmy tego syna i córkę, który tak mi się wydaje, na jedno z pierwszych pytań odpowiada, że ostatni raz z ojcem widział się 20 lat temu. To już jest taki sygnał bardzo wyraźny dla sądu, że jednak jest różnica i to chyba byłby taki element, który by sąd zbadał bardzo, bardzo dokładnie, tą relację pomiędzy tymi osobami.
Przy czym tak jak wspomniałem, uważam, że to i tak powinny być sytuacje jednostkowe, że tutaj ten lekarz prowadzący musiałby powziąć na tyle wątpliwości co do zgodności działania pełnomocnika z wolą pacjenta, żeby ten wniosek w ogóle kierować, bo jeżeli każdorazowo taki sprzeciw członków rodziny wobec decyzji pełnomocnika implikowałby konieczność kierowania wniosku do sądu, to trochę byśmy wypaczyli tę instytucję pełnomocnika, bo jego decyzje mogłyby być każdorazowo podważane i ponownie generowałyby dodatkową ilość pracy dla lekarzy. Tak bym to widziała modelowo.
To jeszcze jest jedna taka rzecz, która zwróciła moją uwagę. Rozmawialiśmy też przed nagraniem, zwracaliśmy uwagę na kwestię daty rozpoczęcia obowiązywania takiego pełnomocnictwa i problemów z tym związanych.
Tak, i tutaj myślę, że warto, żebyśmy jeszcze poruszyli kwestię tego, kto takiego pełnomocnictwa w ogóle może udzielić. Przede wszystkim każda osoba dorosła, świadoma, nieubezwłasnowolniona. Tu każdy ma możliwość decydowania o sobie samodzielnie. Czy małoletni też mogliby takiego pełnomocnika ustanowić? To jest, myślę, ciekawe pytanie. Też przede wszystkim z uwagi na przepisy, które mamy aktualnie obowiązujące art. 34 ust. 4 mówi wprost, że jeżeli pacjent ukończył 16. rok życia, to jego pisemna zgoda również jest wymagana. I teraz pytanie czy takiego małoletniego również nie moglibyśmy umocować do tego, żeby tych pełnomocników dla siebie powoływał? Niekoniecznie już od 16. roku życia, a może w zastępstwie za swoich rodziców? I co z sytuacjami, a przecież wiemy, że takie są w praktyce, dzieci chorych, które w wieku 16 lat mogą być jeszcze całkiem świadome, a już w wieku 18 ta ich choroba może doprowadzić do tego, że będą niezdolne do powzięcia swojej decyzji.
Ja jak najbardziej się zgadzam z tym, co mówisz. To, co teraz mówisz, prezentujesz bardzo takie nowoczesne podejście, tzn. jeżeli chodzi o kwestię tej bariery wiekowej, bo jednak w Polsce cały czas panuje to przekonanie, nie wiedzieć czemu, że jednak przepisy, 18 lat, dowód osobisty, wtedy możesz wszystko w cudzysłowie, natomiast wcześniej, a to jest bardzo istotna kwestia właśnie w tych przepisach, nazwijmy to, medycznych, ten szesnastolatek już wbrew pozorom naprawdę sporo może.
Dokładnie.
W praktyce to nie budzi wielkiego zdziwienia wśród lekarzy na przykład, czasem tak jest, ale raczej nie budzi to jakiegoś wielkiego zdziwienia wśród lekarzy, że z tym szesnastolatkiem trzeba porozmawiać, nawet z innych przepisów, jeżeli chodzi o informacje o stanie zdrowia, to nawet wcześniej trzeba sobie powiedzieć, jeżeli jest na tyle, tam oczywiście są pewne zastrzeżenia, jeżeli jest na tyle świadomy, że zrozumie i tak dalej, i tak dalej. Natomiast generalnie tego małoletniego to się bardzo intensywnie w tych przepisach wbrew pozorom należy uwzględniać, to jego zdanie, wytłumaczyć mu, co się dzieje i jak to wygląda. I ja też uważam, że tutaj należałoby, przynajmniej w kontekście tych 16-latków i w górę, to, co mówisz, rozpatrzyć i zastanowić się nad tym, nad kwestią tego pełnomocnictwa medycznego, bo to może być istotna rzecz.
Jeżeli taki pacjent musi wyrazić pisemną zgodę na zabieg dodatkowo, to dlaczego tutaj w tej sytuacji pozbawić go możliwości wyrażenia tej zgody przez pełnomocnika? Pytałeś też o datę rozpoczęcia obowiązywania i to jest ta druga część odpowiedzi na Twoje pytanie. W mojej ocenie tutaj przepisy nie powinny tego określać w sposób sztywny. Powinno to zależeć od woli mocodawcy. Jeżeli pacjent życzy sobie, żeby pełnomocnictwo było skuteczne, nawet cieszący się dobrym zdrowiem pacjent chce mieć taki bufor bezpieczeństwa, że ustanawia tego pełnomocnika medycznego. I to ma działać już od dzisiaj, to powinniśmy mu na to pozwolić. A jeżeli ktoś, powiedzmy w wieku 30 lat stwierdza, że chce mieć tego pełnomocnika, ale ma przeczucie, że przez 15 lat cieszyć się będzie dobrym zdrowiem i chce, żeby to pełnomocnictwo obowiązywało dopiero za 15 lat, to również nie widzę przeszkód, żeby tak to uregulować.
I z takich praktycznych rzeczy, nad którymi można się zastanowić, jeszcze jedna rzecz zwróciła też moją uwagę. Czyli coś na kształt, nie wiem czy można to tak ująć, ale wydaje mi się, że tak, coś na kształt dalszego pełnomocnictwa…
Tak, bo musimy sobie też praktycznie wyobrazić sytuację. Mamy tego pełnomocnika medycznego, pojawia się sytuacja, w której powinien on podjąć decyzję, to też jest moim zdaniem ważne, żebyśmy to określili, że ten pełnomocnik medyczny powinien zaczynać swoje działanie dopiero kiedy zachodzą przesłanki, że z samym pacjentem nie ma kontaktu. On nie powinien zastępować pacjenta w momencie, kiedy on może wyrazić. No ale mamy takiego pacjenta, trafia do szpitala, nie ma z nim kontaktu. Powiedzmy, że jego pełnomocnik medyczny jest w rejestrze. Wyraził zgodę, ale nie ma z nim kontaktu, bo wyjechał na wakacje, bo sam jest w stanie takim, że nie można z nim porozmawiać, nie może podjąć decyzji. Albo aktualnie stwierdza, że on akurat teraz czuje, że to jest ponad jego siły, żeby podejmować decyzję tego pacjenta. Nie chce być już tym pełnomocnikiem. Nie można nikogo też do tego zmusić. Myślę, że o tym porozmawiamy jeszcze. Warto by było, żeby te przepisy przewidywały instytucję podstawienia, na zasadzie pełnomocnik główny, jeżeli nie może, nie chce podjąć decyzji. Mamy pełnomocnika podstawionego numer 1, pełnomocnika numer 2, pełnomocnika numer 3, w zależności od tego, ile oczywiście zostało tych pełnomocników ustanowionych przez mocodawcę. A w sytuacji, w której droga nam się wyczerpuje, bo mamy ich pięciu i żaden nie chce decyzji podjąć, wracamy do przepisów podstawowych, czyli zgoda sądu.
Skoro już tak wspomniałaś o tej kwestii tej czasowości pełnomocnictwa, to powiedzmy też na koniec tej części o tym właśnie elemencie.
Do kiedy pełnomocnictwo powinno obowiązywać? Wydaje mi się, jest to oczywiście tylko moje zdanie, możesz się z nim zgodzić bądź nie, że też powinno to zależeć od porozumienia pomiędzy pełnomocnikiem a swoim mocodawcą. Nie wyobrażam sobie sytuacji, żeby akurat przy pełnomocnictwie medycznym tego porozumienia nie było, więc modelowo widzę to w ten sposób, że to mocodawca decyduje do kiedy – czy to będzie do końca jego życia, czy też analogicznie, jak mówiłam niedawno, przez okres 5, 10 lat, wiadomym, że do momentu odwołania.. Pacjent może wybudzić się ze śpiączki, powiedzieć nie chcę, żeby to pan był już moim pełnomocnikiem. Pełnomocnik również powinien mieć wolę wypowiedzenia takiego pełnomocnictwa.
Zgadzam się. Małgosiu, na koniec też już o tym mówiliśmy, ale chciałbym, żebyśmy kilka słów jednak powiedzieli na temat tych kwestii regulacji międzynarodowych. Wspomnieliśmy tu już o rekomendacjach Rady Europy. Mamy jeszcze Europejską Konwencję Bioetyczną, której Polska niestety nie ratyfikowała. I to jest europejska konwencja, która m.in. w art. 9 odnosi się do tematu respektowania oświadczeń woli pacjentów. Natomiast mnie by zależało na tym, żebyś jeszcze w kilku słowach powiedziała, jak to wygląda w Europie i nie tylko w Europie, gdzie ta instytucja pełnomocnictwa medycznego jest, obowiązuje.
Oczywiście, tak jak wspomniałeś, są to przepisy, które funkcjonują nie tylko na terenie Europy, ale też i świata. Zacznijmy może od Europy ze względu, że jest ona nam bliższa terytorialnie. Belgia jest chociażby takim przykładem, gdzie ten pełnomocnik jak najbardziej może zostać powołany. Będzie on musiał zostać powołany pisemnie. Powinien mieć takie same uprawnienia jak pacjent. Prawo belgijskie przewiduje tutaj, że jeżeli nie mamy tego pełnomocnika, albo on nie może działać, to wtedy kolejne osoby wymienione w ustawie podejmują decyzję za pacjenta, małżonek albo partner. Przykładowo. Podobnie mamy takiego pełnomocnika medycznego w Wielkiej Brytanii – tutaj prawo brytyjskie przewiduje, że dana osoba może powołać pełnomocnika do spraw majątkowych albo osobistych tych pełnomocników. Może być to jedna osoba, może być to kilka osób. I tutaj Wielka Brytania przewidziała taką zasadę, że to pełnomocnictwo staje się aktualne dopiero w momencie, w którym pacjent nie jest w stanie sam o sobie decydować i podejmować decyzji. Myślę, że to jest dobre rozwiązanie, które powinno zostać przeniesione na grunt przepisów prawa polskiego. W Wielkiej Brytanii mamy rejestr, o czym już rozmawialiśmy. Muszą być też spełnione określone przesłanki formalne, określone przepisami, żeby dana osoba takim pełnomocnikiem mogła w ogóle zostać. Również w Niemczech mamy tego pełnomocnika medycznego. Tutaj to sam pacjent będzie decydował o tym, od kiedy to pełnomocnictwo jest skuteczne. Trochę odmiennie niż jak to jest w Wielkiej Brytanii. Też tych pełnomocników może być kilku. Poza tym mamy też taką instytucję przewidzianą w Stanach Zjednoczonych Ameryki Północnej i w Izraelu. Ciekawie rozwiązał tą kwestię Izrael. Mamy tutaj dwa rodzaje pełnomocnictwa medycznego. Jedno jest to pełnomocnictwo na wypadek choroby terminalnej. Może zostać udzielone przez osobę od 17. roku życia i maksymalnie na 5 lat. Drugi rodzaj pełnomocnictwa to pełnomocnictwo medyczne na wypadek niemożności podejmowania decyzji na skutek choroby. Mamy też Stany Zjednoczone. Tu sytuacja jest ciekawa, bo jak wiemy, na gruncie każdego ze stanów mamy, prawa lokalne, więc ci pełnomocnicy medyczni powoływani są różnie w zależności od danego stanu, ale podjęto też próbę uregulowania tego na poziomie ogólnokrajowym. Tutaj pełnomocnictwo medyczne będzie aktualne wtedy, gdy pacjent, podobnie jak już wspominałam wcześniej, utraci możliwość samostanowienia o sobie. Ale ciekawe jest, że nawet jeżeli mamy takiego pełnomocnika medycznego, to lekarz nadal może odmówić w 3 przypadkach wykonania danego zabiegu. Gdyby była to terapia wbrew standardom, terapia nieskuteczna albo sprzeczna z zasadami etyki, albo powołując się na klauzulę sumienia.
O klauzuli sumienia myślę, że będziemy jeszcze rozmawiać w podcaście, ale myślę, że to kwestia klauzuli sumienia, tutaj jeżeli chodzi o Polskę, Stany Zjednoczone, to jednak pewne różnice występują.
Mam takie samo zdanie.
Dobrze, więc widać z tego, że tak jak powiedziałaś, Europa jest nam bliższa, więc przede wszystkim w dużej ilości krajów europejskich wysoko rozwiniętych te regulacje dotyczące pełnomocnika medycznego są, obowiązują i wydaje się, że się bardzo dobrze sprawdzają. Zresztą myślę, że nasza rozmowa, mam nadzieję, pokaże też słuchaczom, że ta instytucja rzeczywiście, ona jest ważna i ona może się sprawdzić i może rozwiązać kilka problemów praktycznych. Dlatego mam nadzieję, że nastąpi pewien powrót do tej inicjatywy podjętej w 2015 roku, czy w tej formie, czy w innej. I ta instytucja pełnomocnictwa medycznego wróci i będziemy mogli może w niedalekiej przyszłości porozmawiać o jakimś projekcie.
Miejmy nadzieję.
Mam nadzieję, że to się uda. Małgosiu, bardzo Ci dziękuję za kolejną wizytę w podcaście. Dziękuję Ci za rozmowę i do zobaczenia mam nadzieję wkrótce.
Ja również dziękuję za rozmowę.
Dziękujemy, do usłyszenia.